14/12/2018

Colesterolo alto: le nuove linee guida americane sono “personalizzate” per ogni paziente


American Heart Association e American College of Cardiology, congiuntamente ad altre associazioni coinvolte nella prevenzione cardiovascolare, hanno recentemente pubblicato le linee guida sul trattamento dell'ipercolesterolemia. Il testo completo è stato pubblicato in Circulation e in J Am Coll Cardiol.

La maggiore novità di queste linee guida è forse il tentativo di personalizzare la terapia introducendo molte variabili, con il rischio purtroppo però di rendere più complessa la loro implementazione nella pratica ambulatoriale. Le raccomandazioni prevedono infatti una precisa stratificazione del rischio nel singolo paziente, al fine di dare ad ognuno la giusta terapia rispetto al suo personale rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare aterosclerotica. Una delle nuove strategie di stratificazione del rischio è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (CAC score).

L’indicazione comune per tutti i pazienti è comunque di condurre uno stile di vita adeguato, per poi ricorrere ai farmaci, secondo un “approccio a gradini”, qualora il rischio fosse troppo elevato e i livelli di colesterolo LDL non sotto controllo. Le statine restano la prima scelta di trattamento per ridurre i livelli di LDL, ma nei soggetti ad alto rischio o che già abbiamo avuto un ictus o in infarto, le linee guida suggeriscono l’aggiunta anche di altre terapie non statiniche, come l’ezetimibe e gli inibitori di PCSK9.

Nella parte iniziale delle nuove linee guida sono riportati i 10 messaggi chiave.

1. Consigliare sempre a tutti uno stile di vita salutare durante tutto il corso della vita; questo riduce il rischio di ammalarsi di patologie cardiovascolari aterosclerotiche a tutte le età. Nei più giovani, uno stile di vita sano può ridurre lo sviluppo dei fattori di rischio e rappresenta dunque la base per ridurre il rischio aterosclerotico. Nei soggetti di 20-39 anni, una valutazione del rischio facilita il dialogo sul tema prevenzione con il proprio medico e evidenzia l’importanza degli sforzi volti a correggere lo stile di vita. Il trattamento basato sulla correzione dello stile di vita a tutte le età è il principale intervento da perseguire per la sindrome metabolica.

2. Nei soggetti con patologie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), è necessario ridurre il colesterolo LDL con una terapia a base di statine ad alta intensità o con la dose massima tollerata di statine. Più si riduce l’LDL con le statine, maggiore sarà la riduzione del rischio. Utilizzare la posologia massima tollerata di una statina per ridurre i livelli di LDL ≥ 50%.

3. Nei soggetti ad altissimo rischio di patologie cardiovascolari aterosclerotiche (sono i soggetti con una storia di multipli eventi ASCVD o con un evento ASCVD e multiple condizioni ad alto rischio), il target terapeutico di LDL da raggiungere è 70 mg/dl, anche aggiungendo alla statina una terapia non statinica, come l’ezetimibe. Nei soggetti ad altissimo rischio che presentino un colesterolo LDL ≥ 70 mg/dl, le linee guida consigliano di aggiungere alla terapia con statine ed ezetimibe anche un inibitore di PCSK9, “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.

4. Nei soggetti con grave ipercolesterolemia primaria (valori di LDL ≥190 mg/dl), le linee guida raccomandano di iniziare la terapia con una statina ad alta intensità, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Se il livello di LDL rimane ≥100 mg/dl, il consiglio è di aggiungere ezetimibe; se l’LDL fosse ancora ≥100 mg/dl nonostante la terapia con statina ed ezetimibe, le linee guida raccomandano l’aggiunta di un inibitore di PCSK9 “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.

5. Nei soggetti di 40-75 anni con diabete mellito e LDL ≥70 mg/dl, le linee guida raccomandano di iniziare con una statina a intensità moderata, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Nei soggetti diabetici a maggior rischio, quali quelli con multipli fattori di rischio o quelli di 50-75 anni, è ragionevole prescrivere una statina ad alta intensità per ridurre i livelli di LDL di ≥50%.

6. Negli adulti di 40-75 anni valutati per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari aterosclerotiche, è necessario che il medico discuta con il paziente l’opportunità di iniziare una terapia con statine. La conversazione dovrà toccare tutti i principali fattori di rischio (fumo di sigaretta, ipertensione, livello di LDL, emoglobina glicata, e calcolo del rischio di ASCVD a 10 anni), la presenza di fattori in grado di peggiorare l’impatto dei fattori di rischio (vedi numero 8), i potenziali benefici di uno stile di vita sano e delle statine; i potenziali effetti indesiderati e le interazioni farmacologiche; il costo della terapia con statine; le preferenze del pazienti vanno tenute presenti, in un processo decisionale condiviso.

7. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL ≥70 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni ≥7,5%, le linee guida raccomandano di iniziare il trattamento con una statina a moderata intensità, se dopo aver ragionato con paziente di opzioni terapeutiche, il paziente abbia accettato di assumere una statina. La presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce la terapia con statine. Se lo stato di rischio rimane incerto, un’opzione è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (vedi n. 9). Se è indicata la terapia con statine, l’obiettivo terapeutico è di ridurre i valori di LDL ≥ 30%;ma se il rischio a 10 anni è ≥ 20%, allora la riduzione dei valori di LDL dovrà essere ≥ 50%.

8. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete e con un rischio di ASCVD a 10 anni ‘intermedio’ (7,5% - 19,9%), la presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce l’avvio di una terapia con statine. Per ‘fattori favorenti il rischio’ si intendono: storia di ASCVD familiare prematura, livelli di LDL persistentemente elevati (≥ 160 mg/dl), sindrome metabolica, malattia renale cronica, storia di preeclampsia o di menopausa prematura (cioè prima dei 40 anni), disordini infiammatori cronici (come artrite reumatoide, psoriasi, o infezione da HIV); appartenenza a gruppi etnici ad alto rischio (come i sud-est asiatici), elevazione persistente dei trigliceridi (≥175 mg/dl); eventuale aumento dell’apolipoproteina B (≥ 130 mg/dl), proteina C reattiva ad elevata sensibilità ≥ 2,0 mg/dl, indice caviglia-braccio < 0,9 e lipoproteina (a) ≥50 mg/dl. La presenza di questi fattori favorenti il rischio potrebbe suggerire l’inizio di una terapia con statine nei soggetti con rischio cardiovascolare a 10 anni ‘bordeline’ (tra il 5% e il 7,5%).

9. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL da ≥70 mg/dl a 189 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni intermedio (7,5% - 19,9%), se si è incerti nell’iniziare o meno una terapia con statine, si può ricorrere alla misurazione del calcio coronarico (CAC).Se il CAC è zero, allora si potrà evitare e rimandare il trattamento con statine, tranne nei fumatori, nei soggetti con diabete, e in presenza di una storia familiare importante di ASCVD prematura. Un CAC score da 1 a 99 suggerisce l’inizio di una terapia con statine, soprattutto al di sopra dei 55 anni. La terapia con statine è infine indicata in tutti i soggetti con CAC score ≥ 100.

10. Valutare l’aderenza e la percentuale di risposta (rispetto ai valori basali) ai farmaci ipocolesterolemizzanti e al cambiamento di stile di vita, attraverso ripetute misurazione dei lipidi plasmatici4-12 settimane dopo l’avvio della terapia con statine o dopo un adeguamento posologico, che andrà poi ripetuto ogni 3-12 mesi se necessario. Nei soggetti ad altissimo rischio, un valore di LDL ≥ 70 mg/dl dovrebbe portare all’aggiunta di terapie non statiniche. Le linee guida consigliano di effettuare il primo esame del colesterolo tra i 9 e gli 11 anni, poi di nuovo verso i 17-21 anni. Non esistono al momento evidenze sufficienti per dare consigli precisi sul timing del controllo del colesterolo nei giovani adulti.


Per saperne di più:

quadratino 2018 ACC/AHA/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines
Circulation 2018 10 Nov

data supplement.pdf
comprehensive author relationships table.pdf
web supplement.pdf
Free access

quadratino 2018 ACC/AHA/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines
J Am Coll Cardiol 2018;Nov 10:[Epub ahead of print].
Free access


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J Am Coll Cardiol 2018;Nov [Epub ahead of print].
Free access

quadratino Systematic Review for the 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood CholesterolA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines
J Am Coll Cardiol 2018;Nov [Epub ahead of print].
Free access


Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular DiseaseA Special Report From the American Heart Association and American College of Cardiology
J Am Coll Cardiol 2018;Nov [Epub ahead of print].
Free access