8/2/2019

Iperglicemia nel diabete tipo 2: più attenzione alle ”preferenze” del paziente, uso della metformina ancora in prima linea. Una guida “passo per passo” per medici e operatori


Nel mese di ottobre 2018, nel corso del 54° congresso della EASD, sono state presentate le nuove linee guida congiunte di EASD - European Society for the Study of Diabetes e ADA - American Diabetes Association.
In contemporanea alla presentazione, le linee guida sono state pubblicate su Diabetologia (organo ufficiale dell’EASD) e su Diabetes Care (organo ufficiale dell’ADA).

Nel documento viene precisato che gli obiettivi del trattamento dell'iperglicemia nel diabete di tipo 2 sono di prevenire o ritardare le complicanze e mantenere la qualità della vita. Questo richiede il controllo della glicemia e la gestione dei fattori di rischio cardiovascolare, un follow-up regolare e, soprattutto, un approccio centrato sul paziente, per migliorare il suo impegno nella cura. Le cosiddette patient preferences devono diventare un fattore importante nella scelta del farmaco e devono riguardare la via di somministrazione, i device iniettivi, gli effetti indesiderati e i costi (nel caso in cui sia il paziente stesso a doversi sobbarcare l’onere della spesa).

Per rendere la guida il più utile possibile per i medici e per gli operatori sanitari, EASD-ADA presentano sette grafici che forniscono dettagliate “tabelle di marcia” dell'assistenza sanitaria (algoritmi) e due nuove tabelle che elencano le molteplici opzioni terapeutiche e terapeutiche per la cura di adulti con diabete di tipo 2. Il tema centrale del documento è riportato nella figura 1: Un ciclo decisionale per la gestione glicemica centrata sul paziente, nel diabete di tipo 2, che rappresenta un “care continuum” di cura per gli adulti nel corso della loro vita.  

Qui la traduzione in italiano della figura 1


Figura 1 - Un ciclo decisionale per la gestione glicemica centrata sul paziente nel diabete di tipo 2

diabete2 gestione metformina


Gli obiettivi della cura sono al centro del grafico: “ prevenire le complicazioni” e “ottimizzare la qualità della vita”. I passaggi sono:

1) valutare le caratteristiche chiave del paziente

2) considerare fattori specifici che influiscono sulla scelta del trattamento

3) processo decisionale condiviso per creare un piano di gestione

4) concordare un piano di gestione

5) attuare il piano di gestione

6) monitoraggio e supporto continui, inclusi salute mentale, tolleranza e aderenza ai farmaci, monitoraggio della glicemia, peso, HBA1c, pressione del sangue

7) rivedere e concordare il piano di gestione

Poiché il continuum of care  si evolve nella vita di ogni paziente, come mostrato graficamente nella figura 1, il paziente rimane al centro, e l'intensificazione, la deintensificazione o il cambiamento nel piano di cura del diabete richiede una considerazione significativa della vita e delle circostanze del paziente, specialmente gli oneri di trattamento e costo.

Per la prima volta, ADA-EASD includono raccomandazioni farmacologiche specifiche basate sul profilo del paziente e sullo stato di salute (grafici-figure), fornendo istruzioni nel contesto di ASCVD (patologia cardiovascolare aterosclerotica), insufficienza cardiaca, malattia renale, peso, rischio di ipoglicemia o bisogno di opzioni a basso costo. Una cosa che non è cambiata nelle raccomandazioni, è l'enfasi sulla gestione globale dello stile di vita e la metformina, che rimane l’agente preferito in “prima linea”.

Dopo la metformina, è necessario indirizzare la scelta verso i farmaci anti-diabete più sicuri, quelli cioè che non danno ipoglicemie: per questo le sulfoniluree vengono accantonate, a favore delle classi terapeutiche più moderne e sicure (inibitori di DPP-4, gliflozine, analoghi di GLP-1, pioglitazone). La terapia va personalizzata in base al rischio cardiovascolare del paziente; in un paziente cardiopatico andranno favoriti quei farmaci che nei trial clinici hanno dimostrano non solo di avere una buona sicurezza, ma anche di riuscire a ridurrre il rischio cardiovascolare.

Ricordiamo che in Italia il più recente documento, redatto nel 2018 da AMD (Associazione Medici Diabetologi) e SID (Società Italiana di Diabetologia), è Standard italiani per la cura del diabete mellito


Per saperne di più:

quadratino Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tsapas A, Wexler DJ, Buse JB.
Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-2701. doi: 10.2337/dci18-0033. Epub 2018 Oct 4. Review.

 
quadratino Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tsapas A, Wexler DJ, Buse JB.
Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2461-2498. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5.

quadratino AMD; SID. 2018. Standard italiani per la cura del diabete mellito.