11/10/2019

Colesterolo e trigliceridi alti: le nuove linee guida europee diventano ancor più aggressive e se le medicine sono tante un promemoria può aiutare

academic.oup.com/eurheartj
Le dislipidemie sono alterazioni della quantità di grassi normalmente presenti nel sangue. Consistono solitamente nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, ma anche in un basso livello di colesterolo HDL meglio conosciuto come "colesterolo buono". Le cause possono essere genetiche o secondarie. La diagnosi si pone misurando i livelli plasmatici del colesterolo totale, dei trigliceridi e delle singole lipoproteine. Il trattamento comporta modificazioni della dieta, esercizio fisico e farmaci ipolipemizzanti.

Nuovi target per ridurre il colesterolo LDL e cosa fare in caso di trigliceridi alti

L'European Society of Cardiology (ESC) e l'European Atherosclerosis Society (EAS) hanno recentemente pubblicato le linee guida sulla gestione delle dislipidemie. Sono state presentate in anteprima a settembre al congresso dell’ESC tenutosi a Parigi, e pubblicate contestualmente online su European Heart Journal, oltre che sul sito delle due società scientifiche.

Gli esperti europei propongono un approccio aggressivo, con target di riduzione del colesterolo LDL (il cosiddetto "colesterolo cattivo") più bassi rispetto a quelli della versione precedente del documento (risalente al 2016) per la maggior parte delle categorie di rischio.
  • Per i pazienti ad alto rischio (rischio di mortalità cardiovascolare in 10 anni > 10%) si raccomanda una riduzione del colesterolo LDL di almeno il 50% rispetto al valore basale e un target di LDL < 55 mg/dl.
  • Per i pazienti a rischio davvero molto alto (very very high risk), che vanno incontro a un secondo evento vascolare entro 2 anni dal primo, già in trattamento con il dosaggio maggiore tollerato, la riduzione di LDL dovrebbe essere < 40 mg/dl.
  • Per i pazienti ad alto rischio (rischio di morte per cause cardiovascolari in 10 anni compreso fra il 5 e il 10%), si raccomanda la riduzione di almeno il 50% rispetto al valore basale e un target di LDL < 70 mg/dl.
  • Per i soggetti a rischio moderato (rischio di morte per cause cardiovascolari in 10 anni fra l’1 e il 5%), il target di LDL dovrebbe essere < 100 mg/dl.
  • Per i soggetti a basso rischio (rischio di morte per cause cardiovascolari in 10 anni < 1%), è ottimale il target di LDL < 116 mg/dl.
Unica eccezione a questi target così severi è l’anziano (> 75 anni) in prevenzione primaria, per il quale gli obiettivi di trattamento sono determinati a seconda del paziente.

Senza soffermarsi sulle specifiche raccomandazioni, si ricorda anche che, per quanto riguarda i trigliceridi, le nuove linee guida ne raccomandano la misurazione e consigliano l’assunzione di EPA ad elevato dosaggio (acido eicosapentaenoico) nei pazienti ad alto rischio con livelli di trigliceridi compresi tra 135 e 499 mg/dl, già in trattamento con statine.

Può il medico aiutare il paziente a seguire una terapia con più farmaci? Un promemoria dalla grafica accattivante può essere d'aiuto... 

L'European Society of Cardiology (ESC) e l'European Atherosclerosis Society (EAS) affrontano il problema dedicandogli un'intera sezione specifica “Adhering to medications”.
Per molti pazienti è infatti complicato seguire correttamente i tempi di assunzione delle varie terapie: possono facilmente confondersi, specialmente quando i loro “regimi” sono complessi e includono molti farmaci, da assumere in più di un'occasione al giorno.

Le linee guida identificano vari modi per comunicare efficacemente con i pazienti e “portarli” a seguire le prescrizioni terapeutiche.
Sono tutti accuratamente descritti dagli autori: riportiamo qui una sintesi parziale.
  1. Uso di buone capacità interpersonali (contatto visivo e un modo caloroso) e un atteggiamento empatico e non giudicante.
  2. Fornire istruzioni chiare e semplici sul regime farmacologico con istruzioni scritte, che possono anche essere viste da un coniuge o caregiver.
  3. Parlare lentamente in un linguaggio semplice ed evitare il gergo medico quando vengono date istruzioni.
  4. Limitare il numero di istruzioni a non più di tre punti chiave.
  5. Utilizzare metodi di "teach back" per confermare la comprensione; per esempio: "Voglio essere sicuro di aver spiegato chiaramente le cose. Rivediamo ciò di cui abbiamo discusso. Quali sono le tre strategie che aiuteranno a mantenere il colesterolo basso?"
  6. Utilizzare materiali supplementari (ad es. immagini, video e fonti audio) per ricordare le prescrizioni
  7. Incoraggiare domande e discussioni; coinvolgere la famiglia o le altre persone importanti per l'individuo.
  8. Le capacità di colloquio motivazionale possono essere utili per comunicare con pazienti indecisi o che sembrano contrari all'avvio o alla prosecuzione delle terapie farmacologiche (sono riportati specifici metodi quali Open-ended questions, Affirmation, Reflective listening)
  9. Costruire autoefficacia e fiducia, attingendo dalla “social learning theory”.
La linea guida contiene tra i materiali supplementari un'immagine estremamente semplice, dalla grafica evocativa, che i medici potrebbero consegnare a pazienti e familiari come utile promemoria in caso di assunzione di più farmaci.
terapia farmacologica politerapia

Per saperne di più:

quadratino 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk
Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group .
Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz455. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455 
free online accesso rivistaFree online




immagine: by Adam Nieścioruk on Unsplash