19/4/2021

Nejm: le novità sull'epidemia da nuovo coronavirus Covid-19

nejm.org

NEJM: analisi dell'evoluzione della pandemia da virus SARS-CoV2

Nella sezione dedicata a Covid-19, sono molti gli articoli che escono quotidianamente nella sezione e aggiornano le conoscenze sulla malattia.

Abbiamo così deciso di mettere in evidenza i più recenti e lasciare per la consultazione il repository (a cui si accede dal pulsante in fondo alla pagina).



Trombocitopenia trombotica immune indotta da vaccino o VITT
16 APRILE. Editoriale. SARS-CoV-2 Vaccine–Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia
Il NEJM ha pubblicato tre studi indipendenti su persone che presentano una sindrome solo recentemente descritta, caratterizzata da trombosi e trombocitopenia e sviluppata da 5 a 24 giorni dopo la prima dose di vaccino ChAdOx1 nCoV-19 (vaccino AstraZeneca). Queste persone erano sane o in condizioni clinicamente stabili e pochissime avevano avuto una precedente trombosi o una condizione protrombotica preesistente. La maggior parte erano donne di età inferiore a 50 anni, alcune delle quali ricevevano una terapia sostitutiva con estrogeni o contraccettivi orali. Una percentuale notevolmente alta di pazienti ha avuto trombosi in siti insoliti, altri hanno presentato trombosi venosa profonda, embolia polmonare o trombosi arteriosa acuta. Nessun evento trombotico è stato rilevato negli studi clinici che hanno portato all'approvazione del vaccino ChAdOx1 nCoV-19, che ora è stato somministrato a 34 milioni di persone in tutto il mondo. L'incidenza di VITT è forse di 1 caso ogni 100.000 vaccinazioni. Questo dovrebbe essere considerato nel contesto dell'incidenza della trombosi del seno venoso cerebrale nella popolazione generale (stimata tra 0,22 e 1,57 casi su 100.000 all'anno). Sono necessarie maggiori informazioni sui potenziali fattori di rischio diversi dalla giovane età e dal sesso femminile.
Ulteriori casi sono stati segnalati dall'Agenzia europea per i medicinali, inclusi almeno 169 possibili casi di trombosi del seno venoso cerebrale e 53 possibili casi di trombosi venosa splenica tra i 34 milioni di destinatari del vaccino ChAdOx1 nCoV-19, 35 possibili casi di trombosi del sistema nervoso centrale tra i 54 milioni di destinatari del vaccino a mRNA Pfizer-BioNTech e 5 casi possibili (ma non verificati) di trombosi del seno venoso cerebrale tra i 4 milioni di destinatari del vaccino a mRNA Moderna.

Trombocitopenia e trombosi dopo vaccinazione con ChAdOx1 nCoV-19
16 APRILE. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination
Scully e colleghi riportano 23 casi di coagulazione anormale, che coinvolgono principalmente le vene cerebrali, da 6 a 24 giorni dopo la prima dose del vaccino ChAdOx1 nCoV-19.
Tutti i pazienti presentavano livelli di fibrinogeno bassi o normali e elevati livelli di d-dimero. Non è stata identificata alcuna evidenza di trombofilia. Il test per gli anticorpi anti-fattore piastrinico 4 (PF4) è stato positivo in 22 pazienti (con 1 risultato ambiguo) e negativo in uno. Sulla base delle caratteristiche fisiopatologiche osservate, si raccomanda di evitare il trattamento con trasfusioni di piastrine a causa del rischio di progressione dei sintomi trombotici e di considerare la somministrazione di un agente anticoagulante non eparinico e di immunoglobuline per via endovenosa.

Trombocitopenia trombotica immunitaria indotta da vaccino
9 APRILEThrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination
In questa serie di casi, a partire da 5-16 giorni dopo la prima iniezione di vaccino recentemente denominato Vaxzevria, alcuni pazienti hanno manifestato sintomi compatibili con trombocitopenia, coagulazione intravascolare disseminata e trombosi, inclusa trombosi del seno venoso cerebrale con esito mortale. Il team descrive 11 pazienti in Germania e Austria con anticorpi insoliti che innescano reazioni di coagulazione, che consumano le piastrine del corpo e possono bloccare i vasi sanguigni, portando a ictus o embolie potenzialmente mortali. La causa sembra essere un anticorpo anti-PF4 in grado di attivare le piastrine. Le immunoglobuline per via endovenosa potrebbero costituire un'opzione terapeutica.

ChAdOx1 nCoV-19, trombosi e trombocitopenia autoimmune
9 APRILE. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination
L'articolo descrive una sequela molto rara, ma pericolosa della vaccinazione con il vaccino AstraZeneca. Entro 10 giorni dalla prima iniezione, cinque operatori sanitari hanno presentato trombocitopenia e trombosi, inclusa trombosi del seno venoso cerebrale con esito catastrofico. La causa apparente è un anticorpo anti-PF4 capace di attivazione piastrinica. Le immunoglobuline per via endovenosa sono indicate come possibile terapia.

Persistenza degli anticorpi dopo la vaccinazione con mRNA-1273
6 APRILE. Antibody Persistence through 6 Months after the Second Dose of mRNA-1273 Vaccine for Covid-19
Un totale di 33 partecipanti che hanno ricevuto entrambe le dosi del vaccino Moderna mRNA-1273 contro SARS-CoV-2 hanno subito un prelievo di sangue per un periodo di 6 mesi dopo la vaccinazione. L'attività neutralizzante di SARS-CoV-2 è stata mantenuta in tutti i pazienti durante l'intero periodo di follow-up. Un'emivita di 202 giorni è stata determinata per l'attività di neutralizzazione del virus vivo.

Suscettibilità delle varianti circolanti di SARS-CoV-2 alla neutralizzazione nel siero di pazienti convalescenti o dopo il vaccino
6 APRILE. Susceptibility of Circulating SARS-CoV-2 Variants to Neutralization
L'analisi dei campioni di siero di pazienti convalescenti dopo l'infezione da SARS-CoV-2 e dopo la vaccinazione con vaccini BBIBP-CorV o CoronaVac in Cina ha mostrato titoli di anticorpi neutralizzanti contro il ceppo B.1.1.7 simili a quelli contro il wild-type (Wuhan), ma erano variabilmente inferiori rispetto al ceppo B.1.351.

Risposte anticorpali dopo una singola dose di vaccino SARS-CoV-2
23 MARZO. Antibody Responses after a Single Dose of SARS-CoV-2 mRNA Vaccine
I risultati dell'immunizzazione con il vaccino SARS-CoV-2 si sono concentrati su due dosi somministrate a persone sieronegative. In un piccolo studio che ha coinvolto operatori sanitari, le risposte anticorpali sono state esaminate dopo una singola dose di vaccino. Sono stati notati aumenti consistenti degli anticorpi contro le subunità proteiche spike S1 e S2 e il dominio di legame del recettore.

Vaccino BNT162b2: efficacia tra gli operatori sanitari israeliani
23 MARZO. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine Effectiveness among Health Care Workers
Un programma sistematico per vaccinare gli operatori sanitari presso l'Hadassah Medical Center ha dimostrato un alto livello di efficacia nella prevenzione di Covid-19 a partire dalla seconda settimana dopo la prima delle due dosi del vaccino BNT162b2.

Effetto del vaccino SARS-CoV-2 in un centro medico
23 MARZO. Early Evidence of the Effect of SARS-CoV-2 Vaccine at One Medical Center.
Con il lancio dei vaccini a mRNA con l'autorizzazione per l'uso di emergenza, sono state osservate drastiche diminuzioni nell'incidenza delle infezioni SARS-CoV-2 tra gli operatori sanitari presso il grande centro medico dell'Università del Texas sud occidentale.

Efficacia del vaccino AstraZeneca contro la variante B.1.351
16 MARZOEfficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 Covid-19 Vaccine against the B.1.351 Variant
Studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato per valutare la sicurezza e l'efficacia del vaccino ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) in persone HIV-negative in Sud Africa.
Tra giugno e novembre 2020, sono stati arruolati 2026 adulti (età media, 30 anni); 1010 e 1011 partecipanti hanno ricevuto rispettivamente almeno una dose di placebo o vaccino. I test hanno mostrato una maggiore resistenza alla variante B.1.351 nei campioni di siero ottenuti da soggetti vaccinati rispetto ai campioni di soggetti trattati con placebo. Nell'analisi dell'end-point primario, il Covid-19 da lieve a moderato si è sviluppato in 23 dei 717 destinatari del placebo (3,2%) e in 19 dei 750 destinatari del vaccino (2,5%), per un'efficacia del 21,9% (intervallo di confidenza del 95% [CI], da −49,9 a 59,8). Tra i 42 partecipanti con Covid-19, 39 casi (92,9%) sono stati causati dalla variante B.1.351; l'efficacia del vaccino contro questa variante, analizzata come end point secondario, è stata del 10,4% (95% CI, da -76,8 a 54,8). L'incidenza di eventi avversi gravi è stata bilanciata tra i gruppi vaccino e placebo.
Gli autori concludono che due dosi del vaccino ChAdOx1 nCoV-19 non ha mostrato protezione contro Covid-19 da lieve a moderato causato dalla variante B.1.351.

Risposte anticorpali nei sieropositivi a una singola dose di vaccino
10 MARZO. Antibody Responses in Seropositive Persons after a Single Dose of SARS-CoV-2 mRNA Vaccine
Alcune persone che si sono riprese dal Covid-19 hanno anticorpi contro la proteina spike di SARS-CoV-2. In 43 di queste persone che avevano ricevuto una prima dose di vaccino a mRNA, sono stati prodotti alti livelli di anticorpi antispike neutralizzanti - in molti casi anche più alti che dopo una seconda dose in 67 persone senza anticorpi al virus. Le reazioni sistemiche erano più comuni nei soggetti sieropositivi prima della vaccinazione.

Baricitinib e Remdesivir per adulti ospedalizzati con Covid-19
4 MARZOBaricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with Covid-19
Non meno di un centinaio di autori appartenenti circa una trentina di centri universitari firmano questo RCT che valuta l'efficacia di solo Remdesivir (Veklury, Gilead Sciences) (antivirale) vs Remdesivir + Baricitinib (Olumiant, Eli Lilly) (controllore della risposta infiammatoria) vs Remdesivir+ placebo. L'associazione dei due farmaci è risultata più efficace nel contenimento dei sintomi clinici.

Un pubblico incerto: come incoraggiare la vaccinazione anti Covid
3 MARZO. An Uncertain Public - Encouraging Acceptance of Covid-19 Vaccines
Un'analisi di più sondaggi suggerisce che gran parte del pubblico statunitense è attualmente indeciso sull'opportunità di prendere un vaccino Covid-19. Questi risultati possono informare gli sforzi di sensibilizzazione per incoraggiare l'adozione del vaccino, sforzi in cui i medici possono svolgere un ruolo importante.

Tocilizumab: evidenze contraddittorie in COVID severo
25 FEBBRAIO. Due studi sull'efficacia degli antagonisti del recettore dell'interleuchina-6 in pazienti adulti gravemente malati COVID-19:
  • uno studio che rileva beneficio dal trattamento precoce con la combinazione dei due farmaci tocilizumab e sarilumab: in pazienti critici in terapia intensiva, il trattamento con gli antagonisti del recettore dell'interleuchina-6 tocilizumab e sarilumab ha migliorato i risultati, inclusa la sopravvivenza (ClinicalTrials.gov, NCT02735707).
  • l'altro studio non mostra alcun beneficio con tocilizumab da solo: in questo studio randomizzato che ha coinvolto pazienti ospedalizzati con polmonite da Covid-19 grave, l'uso di tocilizumab non ha determinato uno stato clinico migliore o una mortalità inferiore rispetto al placebo a 28 giorni (ClinicalTrials.gov, NCT04320615).
Efficacia del vaccino mRNA BNT162b2 in Israele
24 FEBBRAIO. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting
Quasi 600.000 persone in una grande organizzazione sanitaria sono state seguite dopo la vaccinazione per infezione, l'ospedalizzazione e Covid-19 grave. L'efficacia stimata del vaccino nella prevenzione della mortalità è stata del 72% dal giorno 14 al giorno 20 dopo la prima dose e per il periodo di 7 o più giorni dopo la seconda dose, il ricovero è stato ridotto del 92%.

Efficacia dei vaccini a mRNA sulle varianti
17 FEBBRAIO. NEJM.
 I vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna potrebbero essere meno efficaci contro la variante B1351 identificata per la prima volta in Sud Africa, ma offrire una buona protezione contro la variante B117, la cosiddetta variante inglese, secondo le due lettere:
La logistica dell'ultimo miglio della vaccinazione Covid
27 GENNAIO. Last-Mile Logistics of Covid Vaccination — The Role of Health Care Organizations
Lo sviluppo, la valutazione e la produzione dei vaccini per Covid-19 sono stati la straordinaria storia di successo del 2020; la sfida per il 2021 è iniettare quei vaccini nei corpi della popolazione mondiale. Questo lavoro viene confrontato con la "gestione dell'ultimo miglio" in altri settori aziendali: una volta che le aziende forniscono prodotti o informazioni agli hub regionali, essi devono consegnarli ai singoli clienti che hanno organizzazioni e consuetudini infinitamente varie. L'efficacia in questi ultimi passaggi determina il successo. Per la vaccinazione negli Stati Uniti, l'ultimo miglio è complicato. Circa un terzo dei "clienti" statunitensi non è sicuro di volere il vaccino e teme che la vaccinazione possa essere resa obbligatoria. La vaccinazione è iniziata più rapidamente dove c'è una stretta integrazione tra assistenza sanitaria pubblica e privata e non è il caso degli Stati Uniti.

Durata di SARS-CoV-2 positivo in pazienti ospedalizzati
27 GENNAIO. Duration of Culturable SARS-CoV-2 in Hospitalized Patients with Covid-19
In 21 pazienti con Covid-19 confermato, i tempi mediani dall'insorgenza dei sintomi alla coltura virale negativa e alla RT-PCR in tempo reale negativa sono stati rispettivamente di 7 e 34 giorni. L'intervallo più lungo dall'insorgenza dei sintomi e dalla risoluzione della febbre alla coltura positiva è stato rispettivamente di 12 e 3 giorni.
Il tempo mediano dall'insorgenza dei sintomi alla clearance virale in coltura è stato di 7 giorni (intervallo di confidenza [IC] al 95%, da 5 a 10) e il tempo mediano dall'insorgenza dei sintomi alla clearance virale mediante RT-PCR in tempo reale è stato di 34 giorni (limite inferiore dell'IC 95%, 24 giorni). L'ultima coltura virale positiva si è avuta 12 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi (nel paziente 6). Il virus vitale è stato identificato fino a 3 giorni dopo la risoluzione della febbre (nel paziente 14). La coltura virale è risultata positiva solo nei campioni con un ciclo soglia di 28,4 o inferiore. L'incidenza della positività colturale è diminuita con l'aumentare del tempo dall'insorgenza dei sintomi e con l'aumentare del ciclo soglia.
Metodi dettagliati e sensibilità della coltura e test RT-PCR in tempo reale, definizione e stima del tempo alla clearance virale sono descritti nell'Appendice metodologica.

Covid: anticorpo LY-CoV555
21 GENNAIOSARS-CoV-2 Neutralizing Antibody LY-CoV555 in Outpatients with Covid-19
RCT finanziato da Eli Lilly sull'efficacia nel COVID di grado lieve e intermedio dell'anticorpo monoclonale LY-CoV555, prodotto da Eli Lilly su matrice di anticorpo di paziente guarito dal COVID. Riducendo la carica virale, la somminisrazione dell'anticorpo al dosaggio di 2800 mg ha effettivamente ridotto gravità e durata della malattia a confronto della somministazione di placebo.

Vaccinare i bambini contro il Covid-19
20 GENNAIO. Vaccinating Children against Covid-19 — The Lessons of Measles
Considerando la vaccinazione dei bambini contro il Covid-19, le campagne di vaccinazione contro il morbillo possono offrire spunti rilevanti sulle decisioni dei genitori. Occorre considerare aspetti come fiducia, accesso ed equità; campagne educative e mandati di vaccinazione e gli effetti della disinformazione.

Danni da vaccino Covid-19 negli USA
20 GENNAIO. Covid-19 Vaccine Injuries — Preventing Inequities in Compensation
Gli Stati Uniti hanno sviluppato un solido sistema per il risarcimento del danno da vaccino per alleviare gli oneri delle conseguenze mediche avverse. Ma questo sistema non sarà disponibile per le persone che ricevono vaccini Covid-19 durante l'emergenza sanitaria pubblica dichiarata.

Chi va prima?
20 GENNAIO. Who Goes First? Government Leaders and Prioritization of SARS-CoV-2 Vaccines
Gli alti funzionari governativi sono stati tra le prime persone vaccinate contro il Covid-19 negli Stati Uniti. Ma i quadri di definizione delle priorità non garantiscono ai leader di governo uno status speciale e dare loro la priorità solleva importanti questioni di equità e trasparenza.

Efficacia del vaccino Ad26.COV2.S
13 GENNAIO. Interim Results of a Phase 1–2a Trial of Ad26.COV2.S Covid-19 Vaccine
Ad26.COV2.S è un vaccino ricombinante, basato sul vettore adenovirale sierotipo 26 (Ad26) che esprime la proteina spike (S) di SARS-CoV-2.
Sono stati assegnati in modo casuale adulti sani di età compresa tra 18 e 55 anni (coorte 1) e quelli di età pari o superiore a 65 anni (coorte 3) a ricevere il vaccino Ad26.COV2.S a una dose di 5 × 1010 particelle virali (dose bassa ) o 1 × 1011 particelle virali (dose elevata) per millilitro o placebo in uno schema a dose singola o a due dosi. Dopo la somministrazione della prima dose di vaccino in 805 partecipanti nelle coorti 1 e 3 e dopo la seconda dose nella coorte 1, gli eventi avversi sollecitati più frequenti sono stati affaticamento, mal di testa, mialgia e dolore al sito di iniezione. L'evento avverso sistemico più frequente è stata la febbre. Gli eventi avversi sistemici erano meno comuni nella coorte 3 rispetto alla coorte 1 e in coloro che hanno ricevuto la dose di vaccino bassa rispetto a quelli che hanno ricevuto la dose alta.
I profili di sicurezza e immunogenicità di Ad26.COV2.S supportano l'ulteriore sviluppo di questo candidato vaccino (finanziato da Johnson & Johnson e dalla Biomedical Advanced Research and Development Authority del Department of Health and Human Services; ClinicalTrials.gov, NCT04436276).

Immunoterapia passiva in pazienti con Covid-19
13 GENNAIO. Convalescent Plasma Antibody Levels and the Risk of Death from Covid-19
Tra gli oltre 3000 pazienti ospedalizzati con Covid-19, i destinatari di plasma convalescente ad alto titolo (ovvero alti livelli di anticorpi neutralizzanti) avevano una mortalità inferiore a 30 giorni rispetto ai destinatari di plasma a basso titolo. L'effetto del plasma ad alto titolo era maggiore nel sottogruppo dei pazienti che non ricevevano ventilazione meccanica.
Per approfondire leggi
Promuovere la vaccinazione contro il Covid-19 negli Stati Uniti
6 GENNAIO. Beyond Politics — Promoting Covid-19 Vaccination in the United States
Le ricerche sui consumatori e l'economia comportamentale suggeriscono 12 strategie chiave per un'efficace promozione dei vaccini. Sarà opportuno combinare strategie pertinenti per vari compiti persuasivi e dare priorità alle tattiche in base al grado di esitazione vaccinale di ogni gruppo di popolazione.
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