17/3/2020

La telemedicina al tempo di Covid-19

jamanetwork.com, nejm.org, www.bmj.com
Ci sono attività in cui la presenza degli operatori è indispensabile. Ce ne sono invece molte altre in cui evitare queste “presenze” è il solo modo per poter affrontare meglio le necessità che si presentano. Il ruolo della telemedicina nella risposta medica alle catastrofi è stato da tempo evidenziato.
I sistemi sanitari statunitensi, che hanno già implementato innovazioni telematiche, le stanno già sfruttando per la risposta a Covid-19.

Gli autori dell’articolo Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19, dopo una descrizione di quanto già era in atto prima della pandemia, riportano l’organizzazione di servizi di telemedicina in questo momento di emergenza contro il coronavirus.

Per prepararsi allo scenario peggiore - una pandemia locale che lascia gli operatori sanitari in quarantena, malati o assenti – “Jefferson Health”, ad esempio, sta implementando la teleassistenza in modo tale che i clinici possano continuare a prendersi cura di pazienti (non esposti) convertendo le visite programmate in ufficio, in visite di telemedicina.

Queste visite possono essere condotte “da remoto”, limitando notevolmente gli spostamenti e l'esposizione, consentendo l'assistenza ininterrotta di determinati pazienti. Online sono resi disponibili moduli e sessioni di formazione a distanza per medici o pazienti, che necessitano di formazione o assistenza “just-in-time” durante la loro prima chiamata. I principali ostacoli in alcune realtà sono legati anche al sistema di remunerazione di questo “approccio”.

Un recentissimo articolo del BMJ Video consultations for covid-19 pone questo quesito: le video consulenze sono appropriate per affrontare la crisi da coronavirus e quali sono le sfide poste dal velocizzare l'uso di questo modello in un momento di emergenza?

Studi randomizzati (la maggior parte dei quali sottodimensionati) hanno dimostrato che le consulenze cliniche condotte attraverso un collegamento video generano grande soddisfazione tra pazienti e personale sanitario; nessuna differenza si nota nella progressione della malattia, non vi sono differenze sostanziali nell'uso dei servizi e minori sono i costi rispetto alle cure cliniche tradizionali. Tuttavia, quasi tutte queste evidenze riguardano campioni altamente selezionati di pazienti con condizioni croniche stabili. Tutto ciò risulta quindi poco rilevante per l'emergenza in corso.

Non tutte le situazioni cliniche sono appropriate per la teleassistenza. Ma per i medici che sono in autoisolamento, il video è certamente efficace. Per i pazienti che necessitano una consulenza su covid-19, il video potrebbe essere utile per le persone con maggiore ansia (per le quali una consultazione video potrebbe essere più rassicurante di una chiamata telefonica), quelle con sintomi lievi che suggeriscono infezione da coronavirus (per le quale mostrarsi a video può essere utile) e quelle con sintomi più gravi e potenzialmente contagiose.

Il video dovrebbe integrare, e non sostituire, il telefono, come sottolineano numerosi studi evidence-based e alcune linee guida. Le video consulenze possono far parte di una più ampia strategia di cura a distanza per covid-19 che include triage automatizzato, isolamento di pazienti potenzialmente contagiosi e monitoraggio elettronico nelle terapie intensive. Ma attenzione sottolineano gli autori dell'articolo, possono presentarsi anche alcuni ostacoli: le video consulenze possono richiedere il download di software che violano le policy locali di governance dell'informazione, alcune organizzazioni sanitarie possono avere banda insufficiente per implementare il servizio e occorre anche personale per risolvere problemi tecnici.

Se il cambiamento fosse più lento, concludono gli autori, il miglioramento della qualità delle cure rappresenterebbe un ottimo incentivo per la diffusione della teleassistenza, ma il tempo è un lusso che non abbiamo attualmente per bloccare l'avanzata dell'epidemia.

In Italia stiamo utilizzando la “telemedicina”?

Purtroppo nessun programma di telemedicina può essere creato dall'oggi al domani. 
Il documento del Ministero della Salute Telemedicina - Linee di indirizzo nazionali, approvato dal Consiglio Superiore di Sanità nel 2012 e di cui è stata sancita l’intesa Stato-Regioni nel 2014, rappresenta la base su cui si sono attivati nuovi progetti e sperimentazioni.

Il documento inizia con una panoramica di tutte le azioni intraprese (a quel momento) in Europa e in Italia, rimarcando il ruolo essenziale del telemonitoraggio dei pazienti cronici di determinate patologie.
Nella premessa è evidenziato che l’innovazione tecnologica può contribuire a una riorganizzazione dell'assistenza sanitaria. Vi si legge:
“Le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie abilitate dalla telemedicina sono fondamentali, contribuendo ad assicurare equità nell’accesso alle cure nei territori remoti, un supporto alla gestione delle cronicità, un canale di accesso all’alta specializzazione, una migliore continuità della cura attraverso il confronto multidisciplinare e un fondamentale ausilio per i servizi di emergenza-urgenza”.

Per affrontare al meglio l’emergenza coronavirus e fornire ai malati servizi efficaci e tempestivi, diverse app si stanno attivando.

LazioDoctor per COVID - per Android, ma successivamente anche per Ios
La Regione Lazio permette di scaricare la piattaforma Lazio Doctor per consultare informazioni utili legati all'emergenza COVID-19 e per connettere i pazienti con operatori sanitari e numero verde 800118800.
Attraverso l'applicazione mobile scaricata sul telefono e un questionario di autovalutazione, alcune informazioni verranno elaborate dal sistema e saranno messe a disposizione degli operatori sanitari. Nel caso di risposte indicative di rischio di contatto o infezione, il paziente verrà contattato per un approfondimento e una televisita: sarà così possibile entrare in contatto con il proprio medico di base in modalità virtuale, ovunque. L'applicazione prevede comunicazioni testo-audio bidirezionali sicure tramite smartphone tra il cittadino ed il proprio medico. La videochiamata viene attivata, se necessario, dal medico per approfondire il quadro clinico del paziente.

In Trentino è attiva TreCovid19, l’app per tenersi aggiornati sull'emergenza coronavirus con informazioni accreditate e affidabili, sviluppata in accordo tra Provincia autonoma di Trento, Azienda provinciale per i servizi sanitari e Fondazione Bruno Kessler, con il coordinamento di TrentinoSalute4.0.
Le informazioni sono suddivise in varie sezioni, tra cui: “Numeri utili”, “I numeri del contagio: In Trentino, in Italia e nel mondo”, “Ordinanze e decreti:Tutti i documenti ufficiali” e molte altre. L’app non funziona con alcuni browser. 

La telemedicina in Toscana prima di Covid-19

La Toscana con la delibera n.497 del 16-06-2014 ha recepito l’intesa sul documento nazionale. Tra le azioni avviate ricordiamo, come esempio recente, il “progetto isole minori” dell’ASL Nord-ovest.

Il lavoro è iniziato circa un anno fa e, dopo una prima fase amministrativa, ha visto il progressivo dispiegamento dei sistemi di telemedicina all’interno del territorio dell’Asl. L’investimento ha consentito di realizzare collegamenti attivi e funzionanti tra le isole d’Elba e Capraia con gli ospedali di Livorno, Pisa e Meyer.
Queste prime esperienze di telemedicina potranno essere sicuramente di supporto alla futura pianificazione di alcuni servizi, anche in momenti di emergenza-urgenza.


Per saperne di più:

quadratino The Role of Telehealth in the Medical Response to Disasters. Lurie N, Carr BG. JAMA Intern Med. 2018;178(6):745–746.

quadratino Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. Judd E. Hollander and Brendan G. Carr. NEJM March 11 2020;
doi: 10.1056/NEJMp2003539

quadratino Video consultations for covid-19. BMJ 2020;368:m998 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m998 (Published 12 March 2020)



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