15/3/2022

Agopuntura, il punto sulla ricerca scientifica nella raccolta di articoli del BMJ

www.bmj.com
La medicina convenzionale è spesso costosa, può causare effetti collaterali e danni e non è sempre il trattamento ottimale per condizioni a lungo termine. Laddove i trattamenti convenzionali non hanno successo, l'agopuntura e altre medicine tradizionali e complementari hanno il potenziale per svolgere un ruolo nella cura ottimale del paziente.

Da queste premesse prende avvio sul BMJ un articolo di opinione che introduce una raccolta di articoli sui progressi nello sviluppo di studi di ricerca di alta qualità sull'agopuntura: essi riassumono lo stato attuale e forniscono una guida metodologica critica sulla produzione di prove cliniche attraverso studi randomizzati controllati, linee guida di pratica clinica, forniscono evidenze di economia sanitaria, valutano anche il numero e la qualità delle revisioni sistematiche.

Molti medici e pazienti in tutto il mondo ricorrono all'agopuntura, una tecnica della medicina tradizionale cinese, che ha avuto origine 2000 anni fa.
Mentre la teoria della medicina tradizionale cinese attribuisce l'effetto dell'agopuntura alla stimolazione in specifiche regioni del corpo (punti terapeutici) dei canali energetici, cosiddetti meridiani (cioè, percorsi attraverso i quali scorre l'energia vitale nota come “qi”), per modulare la fisiologia corporea; la scienza moderna ha fornito sempre più prove sugli effetti biologici dell'agopuntura.

Secondo il rapporto 2019 dell'Organizzazione mondiale della sanità, l'agopuntura è ampiamente utilizzata in tutto il mondo. In alcuni paesi è coperta da assicurazione sanitaria e da norme stabilite. Negli Stati Uniti sono oltre 10 milioni i trattamenti di agopuntura somministrati all'anno, nel Regno Unito superano i 4 milioni all'anno e sono forniti dall’NHS.

Nel 2009, la Commissione europea ha lanciato un'iniziativa di finanziamento della ricerca sulla medicina tradizionale cinese (GP-TCM) in 19 paesi per studiare la sicurezza e l'efficacia dell'agopuntura e di altri interventi di medicina tradizionale cinese.

Le revisioni sistematiche sull'agopuntura

In uno degli studi apparsi sul BMJ, sono stati valutati il numero e la qualità delle revisioni sistematiche sull'agopuntura, esplorando il probabile sottoutilizzo di comprovate terapie di agopuntura benefiche nella pratica clinica e nelle politiche sanitarie, identificando le aree promettenti e poco studiate, proponendo "strategie" per implementare trattamenti di agopuntura efficaci e stabilendo opportunità di finanziamento di programmi di ricerca per le terapie di agopuntura.

I ricercatori hanno identificato 2471 revisioni sistematiche di terapie di agopuntura tra il 2000 e il 2020, in costante aumento negli anni (vedi figura).

agopuntura revisioni
Sono state pubblicate revisioni sistematiche di studi randomizzati (1578, 63,9%) e di studi osservazionali (893, 36,1%) incentrati principalmente sulle seguenti aree terapeutiche:
  • malattie muscoloscheletriche e del tessuto connettivo (865, 35,0%)
  • condizioni neurologiche (304, 12,3%)
  • cancro (287, 11,6%)
  • malattie cardiovascolari (235, 9,5%).
Il paese più rappresentato, quello del primo autore delle revisioni sistematiche, era la Cina (996, 40,3%), seguita da Stati Uniti (358, 14,5%), Regno Unito (316, 12,8%), Corea del Sud (259, 10,5%), Australia (178, 7,2 %), Canada (117, 4,7%) e Germania (106, 4,3%).

Sottoutilizzo dell'agopuntura nella pratica clinica

La recente panoramica delle revisioni sistematiche sull'agopuntura ha rilevato che su 77 malattie studiate, l'agopuntura ha mostrato un effetto moderato o ampio con evidenza di certezza moderata o alta in 8 malattie o condizioni:
  • miglioramento della comunicazione funzionale dei pazienti con afasia post-ictus
  • sollievo dal dolore al collo e alle spalle
  • sollievo nella sindrome dolorosa miofasciale
  • alleviamento del dolore correlato alla fibromialgia
  • sollievo dal dolore lombare non specifico
  • aumento del tasso di successo dell'allattamento entro 24 ore dal parto
  • riduzione della gravità dei sintomi della demenza vascolare
  • miglioramento dei sintomi nasali della rinite allergica.
Tuttavia, invece dell'approvazione di interventi all’interno di politiche sanitarie strutturate e dell'ampio utilizzo nella pratica clinica, solo pochi sistemi sanitari hanno incorporato l'agopuntura nelle linee guida della pratica clinica e nella copertura sanitaria nazionale per queste condizioni.

Migliore utilizzo delle revisioni sistematiche nel processo decisionale

Con l'uso sempre diffuso delle terapie di agopuntura nella pratica clinica e il rapido aumento dell'interesse per la ricerca, è fondamentale utilizzare l'ampio corpus di prove esistenti per supportare il processo decisionale clinico e politico, stabilire programmi di finanziamento e di ricerca a livello globale, concentrando sforzi e risorse nelle aree in cui l'agopuntura ha mostrato ampi effetti supportati da prove di certezza bassa o molto bassa (aree ad alto potenziale), digitalizzare e diffondere le evidenze per aiutare pazienti, medici e responsabili politici.

Linee guida e raccomandazioni sull'uso dell’agopuntura: come migliorarle

Le linee guida sono “strumenti che distillano i risultati della ricerca” e offrono agli operatori sanitari una sintesi della letteratura originale già interpretata e valutata criticamente.
In uno degli studi della raccolta che ripercorre progressi e insidie delle raccomandazioni sull'agopuntura all’interno delle linee guida e fornisce suggerimenti per il miglioramento, le linee guida che includono l'agopuntura si dividono in tre tipi: quelle che uniscono l'agopuntura a interventi convenzionali, quelle limitati alla medicina tradizionale e complementare e quelle che riguardano solo l'agopuntura.

agopuntura lineeguida
Molti ricercatori hanno criticato l'esclusione degli interventi di agopuntura dalle linee guida cliniche, infatti la medicina convenzionale include sempre più l'agopuntura come intervento rilevante. Le comunità mediche tradizionali, infatti, contribuiscono per due terzi a tutte le linee guida che affrontano gli interventi di agopuntura.

Tuttavia, l’utilità delle raccomandazioni è ancora limitata per:
  • la scarsa segnalazione delle popolazioni target
  • la descrizione incompleta degli interventi di agopuntura
  • l'incapacità di specificare le opzioni di cure alternative
  • la mancanza della considerazione completa di tutti i risultati importanti per il paziente
  • l'incapacità di chiarire e seguire le preferenze dei pazienti
  • il disprezzo di gran parte delle prove disponibili.
Nelle conclusioni dell’articolo, i ricercatori suggeriscono agli sviluppatori di linee guida di stabilire congiuntamente le priorità di ricerca tra le comunità di medicina convenzionale e complementare e seguire standard e liste di controllo pertinenti per produrre linee guida chiare, attuabili, affidabili e incentrate sul paziente.

Un altro studio, anch’esso parte della raccolta del Bmj, riassume le caratteristiche cliniche e metodologiche delle linee guida per la pratica clinica (Clinical Practice Guidelines - CPG) relative all'agopuntura e valuta criticamente la qualità della loro metodologia.

Con oltre 3000 anni di storia, l'agopuntura è una delle terapie complementari e alternative più ampiamente utilizzate: tra i 192 stati membri dell'OMS, 183 la utilizzano. In Norvegia, ad esempio, tra il 34-64% dei medici consiglia l'agopuntura ai propri pazienti.

La crescente applicazione pratica dell'agopuntura ha portato a numerose linee guida per la pratica clinica. Le 133 linee guida considerate nello studio hanno affrontato più frequentemente le malattie muscoloscheletriche e del tessuto connettivo (29,3%), disturbi neurologici (15,8%), ostetricia, ginecologia e salute delle donne (9,7%) e oncologia (9,0%) (vedi figura).

agopuntura lineeguida malattie
apri l'immagine più grande


Lo studio ha utilizzato lo strumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II (AGREE-II), che comprende 23 criteri di valutazione organizzati in sei domini: scopo, coinvolgimento degli stakeholder, rigore di sviluppo, chiarezza della presentazione, applicabilità e indipendenza editoriale, per valutare la qualità delle CPG. Le CPG risultano di qualità moderata in termini di "ambito e scopo", "chiarezza di presentazione", "rigore nello sviluppo" e "coinvolgimento delle parti interessate", ma di bassa qualità in termini di "indipendenza editoriale" e "applicabilità".

Le linee guida erano in modo schiacciante a favore dell'agopuntura (87,8% delle raccomandazioni), con il resto diviso più o meno equamente tra raccomandazioni contrarie o nessuna raccomandazione: 380 raccomandavano l'uso dell'agopuntura, 28 la sconsigliavano e 25 consideravano l'agopuntura, ma non formulavano raccomandazioni (vedi tabella 2 dei Materiali supplementari).

Delle 303 raccomandazioni che hanno utilizzato GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per determinarne la forza: 152 (50,2%) erano deboli e 131 (43,2%) raccomandazioni forti, di cui 104 (79,4%) supportate da prove di certezza bassa o molto bassa (raccomandazioni discordanti).

Negli ultimi 10 anni un gran numero di CPG hanno affrontato gli interventi di agopuntura. Sebbene queste linee guida possano essere ugualmente o più rigorose di molte altre, rimangono notevoli margini di miglioramento. Secondo gli autori, le linee guida potrebbero migliorare supportando in modo coerente le raccomandazioni con revisioni sistematiche, considerando esplicitamente le preferenze dei pazienti, fornendo dettagli aggiuntivi sulle caratteristiche dei pazienti, sugli interventi, su confronti e riepilogo dei risultati.


Per saperne di più:

quadratino Opinion. Improving acupuncture research: progress, guidance, and future directions
Zhang Y, Jing X, Guyatt G. BMJ 2022; 376 :o487 doi:10.1136/bmj.o487

quadratino Analysis. Evidence on acupuncture therapies is underused in clinical practice and health policy
Lu L, Zhang Y, Tang X, Ge S, Wen H, Zeng J et al. BMJ 2022; 376 :e067475 doi:10.1136/bmj-2021-067475

quadratino Analysis. Increasing the usefulness of acupuncture guideline recommendations
Zhang Y, Lu L, Xu N, Tang X, Shi X, Carrasco-Labra A et al. BMJ 2022; 376 :e070533 doi:10.1136/bmj-2022-070533

quadratino BMJ Open research. Characteristics and quality of clinical practice guidelines addressing acupuncture interventions: a systematic survey of 133 guidelines and 433 acupuncture recommendations
Tang X, Shi X, Zhao H, et al. BMJ Open 2022;12:e058834. doi: 10.1136/bmjopen-2021-058834