14/4/2022

10 anni di Choosing wisely, pensare e agire saggiamente nella pratica clinica: gli ostacoli al cambiamento e l'adesione della Toscana

choosingwiselyitaly.org; www.nejm.org

Le diverse prospettive del medico e del paziente

Con le affermazioni di alcuni professionisti comincia l’articolo di Elizabeth J. Rourke, pubblicato sulla rivista NEJM.

«All’inizio lasciatemi dire che nella mia attività clinica di cure primarie, pratico "low-value care" (cure di basso valore). Non tutti i giorni, ma abbastanza spesso. Probabilmente ogni settimana».

«Ad esempio, quando i pazienti si presentano con un elenco di test che devono essere eseguiti prima di poter intervenire sulla cataratta, li faccio. Voglio che possano vedere. Allo stesso modo, sono ben consapevole del fatto che la diagnostica per immagini per il dolore lombare acuto no-red-flag (senza segni o sintomi di allarme), non è raccomandata prima di 6 settimane, ma ci sono momenti in cui non riesco a convincere i pazienti sofferenti ad aspettare e ordino un accertamento (rx della colonna lombare) o una risonanza magnetica». Entrambe queste prescrizioni sono state incluse negli elenchi di Choosing Wisely.

L’autrice pone quindi l’attenzione sullo sviluppo nel corso degli anni della campagna Choosing Wisely, della partecipazione delle società scientifiche a questa iniziativa e degli inevitabili “contrasti” e difficoltà.

Da 10 anni ormai, la fondazione American Board of Internal Medicine (ABIM) ospita la campagna “Choosing Wisely”, in cui le società specializzate creano elenchi delle “prescrizioni” che fornitori e pazienti dovrebbero mettere in discussione.

Lo sforzo è stato avviato con gli elenchi predisposti da 9 società e da allora è cresciuto fino a includere più di 80 società ed elenchi comprensivi di più di 600 elementi. Inoltre, il programma si è diffuso oltre i confini degli Stati Uniti in altri 25 paesi, tra cui Canada, Regno Unito, Germania e Giappone [NdR. anche l’Italia partecipa all’iniziativa].

“Choosing Wisely “ ha riscosso un’immediata vittoria nel 2012 tra le professione mediche, a dimostrazione del fatto che i medici erano pronti a contrastare il basso valore e gli alti costi di alcune cure.

Dieci anni dopo, tuttavia, è chiaro che fare elenchi e pubblicizzarli non è sufficiente. I servizi medici che non migliorano la salute dei pazienti continuano a rappresentare tra il 10 e il 20% circa dell'assistenza sanitaria fornita nel Stati Uniti, con un costo tra i 75 miliardi ai 101 miliardi di dollari all'anno.

Elisabeth Rourke ci offre nell’articolo molti altri spunti di riflessione e conclude con la sua speranza: «Anche se è improbabile che le cure di basso valore possano mai essere completamente estirpate, possiamo senza dubbio far meglio. Mi piacerebbe vivere in un mondo in cui questo programma fa effettivamente parte di quel cambiamento. Mi piacerebbe vivere in un mondo in cui io e i miei pazienti stiamo veramente scegliendo saggiamente».

Mentre "pensano saggiamente", i medici dovrebbero anche "agire saggiamente"

Gli autori di un altro studio pubblicato recentemente, cercano di delineare come raggiungere concretamente l’obiettivo.

Negli ultimi anni, le campagne “Choosing Wisely” and “Less is More” hanno guadagnato una crescente attenzione nella comunità medico-scientifica. Diversi progetti sono stati lanciati per facilitare il confronto tra pazienti e medici, per ottenere risultati migliori e cure incentrate sul paziente. Tali iniziative hanno aperto la strada a un nuovo “modo di pensare”.

Abbracciare una tale filosofia passa attraverso un processo cognitivo che tiene conto di diversi aspetti:
  • La medicina è una scienza altamente imprecisa e i medici dovrebbero affrontare l'incertezza.
  • Evidenze dalla letteratura non dovrebbero essere accettate come tali, ma piuttosto essere tradotte nella pratica dai professionisti, selezionando le opzioni di trattamento per i casi specifici e basate sulle migliori ricerche e sulle preferenze e caratteristiche individuali del paziente.
  • Una scelta saggia richiede uno sforzo attivo per ridurre al minimo la possibilità che potenziali pregiudizi possano influenzare le decisioni cliniche.
  • I potenziali danni e tutte le conseguenze (sia dirette che indirette) della prescrizione di test, procedure o farmaci devono essere attentamente valutati, così come le necessità dei pazienti e le preferenze.
Un tale processo cognitivo presuppone un cambiamento nella gestione del paziente: partendo dall’essere concentrati nel determinare la diagnosi, verso il trovare la migliore strategia di gestione per il giusto paziente al momento giusto. Pensando saggiamente, i medici dovrebbero anche agire saggiamente. Essendo tra gli attori principali nell'affrontare le prossime sfide sanitarie legate ai problemi ambientali e alle discrepanze sociali. Alcuni dei temi trattati nello studio, sono esemplificati da figure e tabelle.

Il ragionamento clinico

La figura 1 dello studio presenta lo sviluppo del ragionamento clinico: non si dovrebbe fare un'unica scelta tra l'esecuzione dei test o l'inizio del trattamento, senza considerare tutti i fattori coinvolti.
Ogni test ha lo scopo di aumentare o ridurre la possibilità di diagnosi per aiutare a scegliere, insieme ai pazienti, se iniziare o meno il trattamento.
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Diagnosi vs gestione

Raggiungere una diagnosi non è l'esito finale che un medico dovrebbe ricercare, bensì la gestione con successo del paziente.
Tuttavia, la maggior parte della letteratura disponibile si concentra sui processi cognitivi che portano a una diagnosi (ragionamento diagnostico).

Il ragionamento gestionale, ovvero il processo decisionale sul trattamento dei pazienti, il follow-up, la necessità di ricovero e l'allocazione delle risorse, è un percorso meno esplorato con molteplici aspetti.
Cook et al. in un precedente studio hanno evidenziato le principali differenze tra i due approcci, come riassunto nella tabella 1.

Concentrarsi sulla gestione del paziente piuttosto che sul raggiungimento di una diagnosi, potrebbe ridurre l'over-testing e aumentare il coinvolgimento del paziente nel processo decisionale.

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Come cambiare il modo di pensare

Per avviare questo processo, sarebbe opportuno concentrare gli interventi su quanto segue:
  1. ridiscutere l'approccio centrato sulla diagnosi a favore di un ragionamento gestionale, comprese le scelte sul trattamento, visite di follow-up, ulteriori test e assegnazione di risorse limitate, coinvolgendo i pazienti e le loro esigenze personali nel fare la scelta
  2. abbracciare l'incertezza nella professione sanitaria, afferrare il concetto di probabilità di malattia e soglia per il trattamento e acquisire le capacità di comunicazione e empatia necessarie per trasmettere questi concetti al paziente
  3. contestare il dogma “pubblica o muori”, lottare per una ricerca migliore, più affidabile, incentrata sul paziente, imparare e insegnare come scrivere in modo accurato, leggere in modo critico e ricercare coscienziosamente
  4. accettare che chiunque, senza eccezioni tra gli operatori sanitari, sia destinato a commettere errori.
Importante sarebbe quindi supportare i sistemi che monitorano gli errori medici, le loro conseguenze e i casi di near-miss, con l'obiettivo di sviluppare modi per evitare lo stesso errore piuttosto che punire gli attori coinvolti. Questo aiuterà a fermare la crescita di una classe medica terrorizzata dalle conseguenze legali e incline a prendere decisioni che tutelano se stesse da pratiche regolamentate ritenute scorrette, a discapito della sicurezza del paziente e del risparmio di risorse.

La tabella 2 delinea i problemi, le possibili soluzioni e i benefici di scegliere saggiamente.

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Gli autori concludono con questa considerazione: pensare che fare di più significhi fare meglio è forse una comoda, ma spesso pericolosa, momentanea perdita di ragione.

Le raccomandazioni di Choosing Wisely Italia e l'adesione della regione Toscana

Ricordiamo che dal sito Choosing Wisely Italia è possibile ricercare e consultare le varie raccomandazioni per test e terapie.

L’Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS), partner di Choosing Wisely Italia, ha prodotto nel 2019 un report sul livello di adesione a molte raccomandazioni di area medica nella regione (Choosing Wisely – Italy: il livello di adesione in Toscana alle raccomandazioni di area medica, maggio 2019), misurate tramite appositi indicatori.

Attualmente una sezione del sito di ARS è dedicata al monitoraggio delle adesioni alle raccomandazioni di area medica. I dati presenti, al 2020, saranno presto aggiornati.

choosing wisely ars toscanaIl confronto dei dati (nel tempo, per la propria posizione o sul territorio) sicuramente offre la possibilità di una panoramica ancor più dettagliata dell’evolversi della situazione. Cliccando sulle singole immagini, è possibile ottenere ulteriori dati per ogni prestazione e accedere a specifiche funzionalità: download, documentazione (descrizione dell’indicatore, razionale e bibliografia) e indicatori collegati.

Concludendo, un sito da consultare!


Per saperne di più:

quadratino Ten Years of Choosing Wisely to Reduce Low-Value Care
Rourke EJ. N Engl J Med. 2022 Apr 7;386(14):1293-1295. doi: 10.1056/NEJMp2200422. Epub 2022 Apr 2. PMID: 35363450.

quadratino Choosing Wisely in clinical practice: Embracing critical thinking, striving for safer care
Furlan L, Francesco PD, Costantino G, Montano N. J Intern Med. 2022 Apr;291(4):397-407. doi: 10.1111/joim.13472. PMID: 35307902.

quadratino Choosing Wisely Italia. Le raccomandazioni di Società Scientifiche e Associazioni professionali italiane

quadratino Sezione del sito dell'Agenzia regionale di sanità della Toscana dedicata al monitoraggio delle adesioni alle raccomandazioni di area medica

Per approfondire:

quadratino Leggi anche la nostra news "Fare di più non significa fare meglio", cure a rischio di inappropriatezza in Italia: le opinioni dei cittadini (17 luglio 2019)