La multimorbilità per condizioni multiple a lungo termine (Multiple Long-Term Conditions Multimorbidity - MLTC-M) è definita come la coesistenza di due o più condizioni di salute croniche e può includere una malattia fisica non trasmissibile, una condizione di salute mentale o una malattia infettiva, tutte di lunga durata.

Fattori sociali, biologici e ambientali nei primi anni di vita, definiti come il periodo dal preconcepimento fino all’età di 18 anni, svolgono un ruolo nel modellare il rischio di MLTC-M.

E’ necessario concettualizzare questi fattori e come si relazionano tra loro, per fornire un quadro concettuale per la futura ricerca sull’eziologia di tali patologie e per forgiare scenari di prevenzione.

Recentemente è stato condotto uno studio, come parte del progetto Multidisciplinary Ecosystem to study Lifecourse Determinants and Prevention of Early-onset Burdensome Multimorbidity (MELD-B), che vuol utilizzare l’intelligenza artificiale per un'analisi avanzata dei dati della coorte di nascita e delle cartelle cliniche elettroniche (EHR), per identificare punti temporali e obiettivi durante la vita, ai fini di prevenire la polipatologia grave ad esordio precoce.

Nel recente studio, gli autori hanno sviluppato un quadro concettuale per caratterizzare gli ambiti a livello di popolazione dei determinanti nei primi anni di vita, che determinano la futura multimorbilità.

Il lavoro ha previsto tre fasi: nella prima fase è stata presa in esame la letteratura, quindi gli ambiti sono stati perfezionati con la guida dei contributori pubblici e nella fase finale sono stati descritti brevemente i prossimi passi del progetto MELD-B.

Fase 1, determinanti dei primi anni di vita che influenzano lo sviluppo di polipatologia

Sulla base dei risultati di un’estesa ricerca in PubMed e Google Scholar sulle evidenze scientifiche rilevanti, e su documenti politici e competenze della comunità di MELD-B, i determinanti dei primi anni di vita sono stati inizialmente classificati in 10 domini come descritto nella figura 1.

Ambito 1: Prenatale, perinatale, neonatale e nascita (dal concepimento al primo mese di vita)

Si concentra sul periodo dal preconcepimento all'inizio del travaglio, sulle circostanze e sui risultati che circondano una nascita e sul periodo immediatamente successivo. I fattori includono dimensioni/peso alla nascita, nascita a termine o prematura, dieta e alimentazione materna durante e prima della gravidanza, fumo, consumo di alcol e abuso di farmaci, stress materno, allattamento al seno, vaccinazioni, gravidanza sicura e ambiente del parto.

Ambito 2: Esperienze avverse nell'infanzia (Adverse Childhood Experiences - ACE)

Descrive una serie di esperienze o eventi negativi sofferti durante l'infanzia e che includono soprusi, negligenza o altre esperienze traumatiche come abuso fisico, abuso emotivo, abuso sessuale, violenza domestica, abuso di sostanze stupefacenti da parte dei genitori, morte dei genitori, separazione dei genitori e incarcerazione dei genitori.
Focale nelle ACE è la nozione di "catena di rischio", in cui i fattori di stress nella prima infanzia modellano i sistemi biologici, fisiologici e psicologici, collocando i bambini su traiettorie di sviluppo che possono comportare un'esposizione ripetuta e una maggiore vulnerabilità all'accumulo di fattori di stress nel corso della vita.

Ambito 3: Salute del bambino

Considera la salute di un bambino dalla nascita ai 18 anni. I fattori includono la genetica, i comportamenti sanitari e i biomarcatori. L’ambito copre sia la salute mentale che fisica del bambino, le decisioni dei genitori sulla sua salute, come le vaccinazioni, le visite sanitarie e l’accesso ai servizi.

Ambito 4: Caratteristiche di sviluppo e comportamento legato alla salute

Si concentra sui marcatori dello sviluppo dei bambini e incorpora misure relative alla cognizione, alla coordinazione, alla personalità e al comportamento. Questo dominio incorpora anche comportamenti legati alla salute (ad esempio fumo, dieta, attività fisica, consumo di alcol, abuso di droghe e modelli di sonno) e include condizioni neuroevolutive che potrebbero influenzare il disturbo autistico e comportamenti come l’ADHD.

Ambito 5: Educazione dei bambini

Si riferisce al processo di apprendimento, soprattutto nei contesti educativi, e alla conoscenza che un individuo acquisisce da queste istituzioni educative. I fattori includono voti educativi formali, test di abilità accademica e test educativi.

Ambito 6: Demografia

È un termine generico che si riferisce a fattori che aiutano a descrivere la dimensione, la struttura e la distribuzione delle popolazioni e incorpora fattori quali età, etnia, sesso, stato civile, migrazione, reddito e istruzione.

Ambito 7: Impatto transgenerazionale della salute e dei comportamenti dei genitori

Si riferisce a fattori che possono essere trasmessi attraverso le generazioni. Gli esempi includono i comportamenti sanitari dei genitori (dieta, fumo, consumo di alcol, abuso di sostanze ed esercizio fisico), una vasta alfabetizzazione sanitaria (autoefficacia, conoscenza e utilizzo delle informazioni sanitarie).

Ambito 8: Fattori socioeconomici

Termine generico che si riferisce a fattori legati all’interazione tra questioni sociali ed economiche e incorpora una combinazione di variabili relative a istruzione, reddito, impiego e all’occupazione.

Ambito 9: Ambiente genitoriale e familiare

Costituisce la principale fonte di sviluppo e stimolo fino all'ingresso a scuola. Questo dominio incorpora le interazioni genitore-figlio e l’interazione tra i bambini e chi si prende cura di loro, gli stili genitoriali, le convinzioni genitoriali, gli atteggiamenti e la disciplina, e fattori familiari più ampi come le reti di parentela.

Ambito 10: Il quartiere, l’ambiente fisico e il sistema sanitario

Incorpora fattori esterni relativi ai quartieri e agli ambienti fisici più ampi e comprende la fiducia nel quartiere, la condizione del quartiere, il quartiere rurale/urbano, l'accesso ai parchi e agli spazi esterni, l'accesso ai servizi locali (biblioteca/scuole/negozi/ufficio postale) e l’accesso ai servizi medici (farmacia/ambulatorio medico/ospedale). Questo ambito abbraccia quindi in parte il concetto di capitale sociale concentrandosi sulle relazioni sociali e sulla rete di relazioni tra le persone.

Fase 2, affinamento dei domini attraverso un processo di collaborazione con la comunità

Nella seconda fase, secondo le linee guida dell'NIHR, il coinvolgimento di pazienti e pubblico (Patient and Public Involvement - PPI) viene effettuato con e da parte di pazienti e pubblico.

Il coinvolgimento è riconosciuto come un metodo per colmare il divario tra ricerca ed esperienza vissuta e ha permesso di approfondire i fattori rilevanti sia per i giovani adulti che per le persone con esperienza di MLTC-M, al fine di comprendere ambiti che potrebbero essere stati trascurati nella ricerca delle evidenze e nelle politiche e identificare elementi importanti per i pazienti e il pubblico.

Gli autori riportano dettagliatamente nello studio il metodo di reclutamento dei partecipanti e come si sono svolti i due workshop, che hanno coinvolto nel primo i giovani tra i 18 e i 30 anni, nel secondo le persone tra i 40 anni e i 65 con MLTC-M.

I punti di discussione all’interno dei due workshop sono sintetizzati nella figura 2 e nella figura 3.

Figura 2: key point del gruppo uno (giovani).


Figura 3: key point del gruppo due (meno giovani).

Il periodo prenatale, neonatale e di nascita, e le caratteristiche dello sviluppo non sono stati considerati da nessuno dei due gruppi di contributori pubblici come importanti per lo sviluppo della salute a lungo termine. Tuttavia, i contributori pubblici hanno sostenuto la decisione di raggruppare i domini dei primi anni di vita per gruppi di popolazione a rischio di futura MLTC-M in domini focalizzati su fattori demografici, esperienze infantili avverse, condizioni socioeconomiche, ambiente fisico e servizi sanitari e caratteristiche del quartiere.

Le discussioni dei workshop hanno suggerito che alcuni ambiti dovrebbero essere ulteriormente ampliati: la salute infantile per esempio, per includere controlli e screening e le relazioni genitori-famiglia per includere la capacità di un genitore di prendersi cura di un bambino.
Altri ambiti che hanno richiesto un’espansione includevano l’impatto intergenerazionale della salute genitoriale per includere la trasmissione intergenerazionale dei comportamenti legati alla salute dei genitori e l’educazione per includere l’alfabetizzazione sanitaria.

A seguito dei workshop PPI era chiaro che si dovessero concettualizzare due ulteriori ambiti.

Ambito 11: Comportamenti salutari e dieta

Questo ambito è concettualizzato separatamente dagli altri perché i contributori pubblici hanno suggerito di creare un dominio in cui i comportamenti e la dieta relativi alla salute del bambino siano separati dalla salute del bambino e dalle caratteristiche dello sviluppo. Questo dominio è quindi un’espansione del dominio originale 4 e incorpora comportamenti legati alla salute (sotto i 18 anni) come il fumo, la dieta, l’attività fisica, il consumo di alcol, l’abuso di droghe e il sonno. Questo dominio considera anche l'alimentazione concentrandosi su misure oggettive sia della nutrizione che della dieta, in contrapposizione alle misurazioni antropometriche.

Ambito 12: Religione, spiritualità e cultura più ampia

Il ruolo della religione, della spiritualità e della cultura in generale è stato discusso dai contributori pubblici. Poiché quest’area non era stata evidenziata nelle prove di ricerca o nei documenti politici, è stata proposta come dodicesimo dominio aggiuntivo.
Questo ambito incorpora il ruolo della religione, della spiritualità e di norme e atteggiamenti culturali più ampi nell’influenzare la salute, i comportamenti sanitari legati all’alfabetizzazione sanitaria e le decisioni di salute come l’uso di contraccettivi, i modelli di fertilità, le trasfusioni di sangue, i medicinali basati su prodotti animali e l’esitazione vaccinale.

Come mostra la figura 4, sono stati creati due quadri concettuali: uno ha identificato i domini dei fattori di rischio nei primi anni di vita a partire dalle evidenze della ricerca e dalle politiche, come discusso nella fase 1 (quadro concettuale 1), il secondo ha identificato i domini dei fattori di rischio nei primi anni di vita, come discusso nella fase 2 (quadro concettuale 2).

A ciò è stato aggiunto un quadro concettuale finale (quadro concettuale 3) che combinava i quadri concettuali 1 e 2. Ciò è stato ottenuto combinando i domini dei primi due quadri concettuali con notevole sovrapposizione e mantenendo i domini che non si sovrapponevano come domini separati.



Tutto ciò ha portato a concettualizzare gli ultimi 12 domini dei primi anni di vita per i gruppi di popolazione a rischio di futura MLTC-M (Figura 5).

Fase 3, prossime iniziative nel progetto MELD-B

La fase tre comprende ulteriori 2 step:

1. il primo prevede un controllo del panorama dei dati e la mappatura dei domini concettualizzati alle variabili disponibili e rilevanti. Ciò verrà fatto utilizzando più fonti di dati, inclusi studi longitudinali di coorte di nascita e fonti di dati EHR raccolti regolarmente, per garantire che venga presa in considerazione una gamma supplementare di fattori di rischio nei primi anni di vita.
2. il secondo step è l’analisi statistica.

L’obiettivo generale è identificare la natura e i tempi ottimali per potenziali interventi di prevenzione dell’MLTC-M ad esordio precoce e generare evidenze per documentare le iniziative di sanità pubblica.

Verranno utilizzati metodi statistici, modelli matematici e di apprendimento automatico (machine learning) per riassumere i cluster di fattori di rischio nei primi periodi di vita e le loro associazioni con MLTC-M.

Le fonti di dati di cui sopra saranno curate al fine di fornire una risorsa di dati accessibile e pronta per la ricerca, in grado di comprendere ulteriormente i domini concettualizzati nello studio e i determinanti dell'MLTC-M attraverso l'uso di approcci epidemiologici e di apprendimento automatico.

Il team collaborativo valuterà la modellazione statistica, matematica e i metodi di apprendimento automatico per affrontare i seguenti ampi obiettivi di ricerca:

• identificare e caratterizzare cluster di esposizione nei primi anni di vita e caratterizzare i gruppi di popolazione a rischio futuro di MLTC-M nei primi anni di vita (pre-nascita-18 anni)
• identificare i punti temporali critici e gli obiettivi chiave del corso della vita e modellare scenari di prevenzione controfattuale che agiscano sui fattori di rischio combinati nei punti temporali specificati (pre-nascita - 18 anni)
• studiare l'influenza delle condizioni sentinella e la sequenza di accumulo di determinanti, condizioni e fattori nello sviluppo di cluster dello sviluppo precoce di MLTC-M
• confrontare l'apprendimento automatico e la modellazione dell'inferenza causale per identificare potenziali "momenti prevenibili" nell'età infantile e adolescenziale (0-18 anni) nelle traiettorie di vita ed esplorare traiettorie alternative basate su modelli di politiche/strategie/interventi e risultati.

Prevenire la multimorbilità: le conclusioni del progetto MELD-B 

Modelli concettuali innovativi come quello qui presentato possono aiutare a sfidare l’attuale comprensione dell’eziologia della multimorbilità, sviluppare nuove idee e soluzioni, e facilitare miglioramenti nella qualità delle risposte cliniche e di sanità pubblica all’MLTC-M.

Gli autori dello studio raccomandano una serie d’importanti passi successivi con il fine ultimo della prevenzione della multimorbilità per condizioni multiple a lungo termine e ad esordio precoce:

• un audit del panorama dei dati
• la mappatura dei domini concettuali secondo le variabili disponibili e rilevanti
• un'analisi statistica per identificare meglio i punti temporali e gli obiettivi del corso della vita.

Un punto di forza dello studio MELD-B è che i prossimi passi saranno raggiunti utilizzando un approccio multidisciplinare, attingendo competenze da un’ampia gamma di discipline non sempre affiliate agli studi relativi alla salute.

Questi prossimi passi saranno raggiunti anche con il continuo coinvolgimento di pazienti e comunità, in particolare quando si considerano potenziali interventi e per garantire che i quadri di modellizzazione utilizzati riflettano i percorsi della malattia sperimentata.

Questo lavoro aiuterà a supportare le comunità di ricerca e gli operatori sanitari per favorire la prevenzione, la pianificazione sanitaria e la gestione delle persone a rischio di MLTC-M.

Per saperne di più:

A conceptual framework for characterising lifecourse determinants of multiple long-term condition multimorbidity Stannard S, Berrington A, Paranjothy S, Owen R, Fraser S, Hoyle R, Boniface M, Wilkinson B, Akbari A, Batchelor S, Jones W, Ashworth M, Welch J, Mair FS, Alwan NA. J Multimorb Comorb. 2023 Sep 3;13:26335565231193951. doi: 10.1177/26335565231193951. PMID: 37674536; PMCID: PMC10478563.

Per approfondire:

leggi gli articoli contrassegnati dal tag Determinanti della salute e Disuguaglianze