La chirurgia robotica migliora gli esiti peri-operatori per i pazienti sottoposti a cistectomia radicale per cancro alla vescica?

Per rispondere a questo quesito è stato condotto un trial randomizzato che ha incluso 317 pazienti. I risultati dello studio di Catto e colleghi sono stati recentemente pubblicati nella rivista JAMA.

La cistectomia radicale robotica viene eseguita con frequenza crescente; obiettivo dello studio è stato confrontare il recupero e la morbilità dopo la cistectomia radicale assistita da robot con la ricostruzione intracorporea, rispetto alla cistectomia radicale aperta.

Per il trial clinico randomizzato sono stati inclusi pazienti con carcinoma vescicale non metastatico reclutati in 9 siti nel Regno Unito, da marzo 2017 a marzo 2020. Il follow-up è stato condotto a 90 giorni, 6 mesi e 12 mesi, con follow-up finale il 23 settembre 2021.

I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere cistectomia radicale assistita da robot con ricostruzione intracorporea (n = 169) o cistectomia radicale aperta (n = 169).

L'esito primario era il numero di giorni di vita e di assenza di ricovero entro 90 giorni dall'intervento. C'erano 20 esiti secondari, tra cui complicazioni, qualità della vita, disabilità, resistenza, livelli di attività e sopravvivenza. Le analisi sono state adeguate al tipo di deviazione e al centro.

Tra i 338 partecipanti randomizzati:

• 317 sono stati sottoposti a cistectomia radicale (età media, 69 anni; 67 donne [21%]; 107 [34%] hanno ricevuto chemioterapia neoadiuvante; 282 [89%] sono stati sottoposti a ricostruzione del condotto ileale)
• l'outcome primario è stato analizzato in 305 (96%).

Il numero mediano di giorni di vita e giorni fuori dall'ospedale entro 90 giorni dall'intervento chirurgico era 82 (IQR, 76-84) per i pazienti sottoposti a chirurgia robotica rispetto a 80 (IQR, 72-83) per chirurgia a cielo aperto (differenza aggiustata, 2,2 giorni [95 % CI, 0,50-3,85]; P = .01).

Erano meno comuni con la chirurgia robotica rispetto alla chirurgia a cielo aperto:

• complicazioni tromboemboliche (1,9% vs 8,3%; differenza, –6,5% [IC 95%, da –11,4% a –1,4%])
• complicanze della ferita (5,6% vs 16,0%; differenza, –11,7% [IC 95%, –18,6 % a –4,6%]).

I partecipanti sottoposti a chirurgia a cielo aperto hanno riportato:

• una peggiore qualità della vita rispetto alla chirurgia robotica a 5 settimane (differenza nei punteggi medi in European Quality of Life 5-Dimension, 5-Level instrument, –0,07 [IC 95%, da –0,11 a –0,03]; P = . 003)
• maggiore disabilità a 5 settimane (differenza nei punteggi da World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0-WHODAS 2.0, 0,48 [IC 95%, 0,15-0,73]; P = .003) e a 12 settimane (differenza nei punteggi WHODAS 2.0, 0,38 [95] % CI, 0,09-0,68]; P = .01).

Le differenze non erano significative dopo 12 settimane.

Non ci sono state differenze statisticamente significative nella:

• recidiva del cancro (29/161 [18%] vs 25/156 [16%] dopo chirurgia robotica e a cielo aperto, rispettivamente)
• mortalità complessiva (23/161 [14,3%] vs 23/156 [14,7 %]), rispettivamente) al follow-up mediano di 18,4 mesi (IQR, 12,8-21,1).

Gli autori dello studio concludono che, tra i pazienti con carcinoma della vescica non metastatico sottoposti a cistectomia radicale, il trattamento con cistectomia radicale robot-assistita con diversione urinaria intracorporea rispetto a cistectomia radicale aperta ha comportato un aumento statisticamente significativo dei giorni di vita e fuori dall'ospedale nell'arco di 90 giorni.
Tuttavia, l'importanza clinica di questi risultati rimane incerta.

Il valore aggiunto di questo studio

Un editoriale di commento allo studio evidenzia che diversi fattori distinguono questo studio dai precedenti.

• In primo luogo, l'end point primario per il quale lo studio è stato potenziato, utilizzava una misura composita per valutare il recupero postoperatorio precoce, che gli studi precedenti non erano stati progettati per valutare. Questa misura composita del recupero è importante perché si ritiene che i benefici della chirurgia robotica si realizzino nel periodo immediatamente successivo all'intervento chirurgico.
• In secondo luogo, questo studio prevedeva l'uso di protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in entrambi i gruppi. Le differenze nel recupero postoperatorio tra gli approcci aperti e robotici possono diventare trascurabili con l'uso di ERAS. Tuttavia, anche con l'uso di ERAS in entrambi i gruppi, questo studio ha mostrato un vantaggio favorendo i pazienti sottoposti a chirurgia robotica.
• In terzo luogo, il gruppo sottoposto ad intervento con robot includeva un approccio intracorporeo alla diversione urinaria, massimizzando i potenziali benefici di un approccio completamente minimamente invasivo.

Complessivamente, l'attuale studio su JAMA insieme agli studi precedentemente pubblicati offrono prove più complete sulle differenze cliniche tra la cistectomia robotica e quella aperta.

La chirurgia robotica nel futuro

Oltre alla cistectomia radicale per il cancro della vescica, la chirurgia robotica ha consentito l'espansione degli approcci minimamente invasivi per includere altre procedure oncologiche complesse, come la duodenectomia pancreatica, la resezione rettale, la resezione del cancro orofaringeo e l'epatectomia maggiore.

Tuttavia, la maggior parte degli studi ha principalmente valutato la fattibilità, con pochi che stabiliscono rigorosamente l'efficacia rispetto agli approcci standard.
Questo è probabilmente illustrativo delle sfide associate alle sperimentazioni cliniche in chirurgia, che sono spesso associate a forza inadeguata, ridotta generalizzabilità e incapacità di controllare adeguatamente l'eterogeneità nell'esperienza del chirurgo.

Gli studi hanno generalmente mostrato associazioni di procedure robotiche con tempi operatori più lunghi, diminuzione delle perdite ematiche e modeste riduzioni della durata della degenza.

Poiché l'evidenza degli studi clinici riflette le dimensioni medie degli effetti, alcuni pazienti ottengono risultati migliori mentre altri possono averne di peggiori, quando i benefici sono modesti.
Pertanto, è essenziale considerare se queste differenze siano clinicamente significative, in particolare per le procedure per le quali la laparoscopia tradizionale è ugualmente fattibile, fornisce risultati comparabili ed è meno costosa.

Poiché le riforme politiche mirano a promuovere la qualità dell'assistenza e limitare i costi dell'assistenza sanitaria, è importante determinare in quali circostanze cliniche le nuove tecnologie, come la chirurgia robotica, aggiungono valore.

Lo studio di Catto e colleghi, già commentato sopra, rappresenta un'importante pietra miliare per la chirurgia robotica, in quanto è tra i primi a dimostrare un beneficio in uno studio clinico multicentrico.

È probabile che il beneficio dei giorni trascorsi fuori dall'ospedale sia clinicamente significativo e sufficiente per promuovere un'ulteriore dibattito, con argomentazioni razionali su entrambi i lati delle questioni inerenti qualità e costi.

Tuttavia, la chirurgia robotica è qui per restare. Ulteriori studi simili in altri contesti patologici sono necessari per perfezionare la “nicchia” della chirurgia robotica nell'armamentarium chirurgico e per massimizzarne il valore per i pazienti.

Per saperne di più:

	Effect of Robot-Assisted Radical Cystectomy With Intracorporeal Urinary Diversion vs Open Radical Cystectomy on 90-Day Morbidity and Mortality Among Patients With Bladder Cancer: A Randomized Clinical Trial Catto JWF, Khetrapal P, Ricciardi F, et al; iROC Study Team. JAMA. 2022 Jun 7;327(21):2092-2103. doi: 10.1001/jama.2022.7393. PMID: 35569079; PMCID: PMC9109000.
	Surgical approach as a determinant factor of clinical outcome following radical cystectomy: Does Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) level the playing field? Jian Chen, Hooman Djaladat, Anne K. Schuckman, Monish Aron, Mihir Desai, Inderbir S. Gill, Thomas G. Clifford, Saum Ghodoussipour, Gus Miranda, Jie Cai, Siamak Daneshmand. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. 2019; Volume 37, Issue 10: 765-773.
	Robotic Surgery for Bladder Cancer Maganty A, Herrel LA, Hollenbeck BK. JAMA. 2022 Jun 7;327(21):2085-2087. doi: 10.1001/jama.2022.6417. PMID: 35569078.