Gli autori di un
Practice Pointer pubblicato da BMJ, iniziano delineando tre aspetti rilevanti circa l’
infettività e la possibile
trasmissione di COVID-19.
- Il rischio di trasmissione di SARS-CoV-2 è maggiore appena prima dell'insorgenza dei sintomi e nel primo periodo sintomatico
- Non esiste un surrogate marker per determinare con certezza l'infettività: la positività alla PCR sovrastima la durata dell'infettività e può portare a conseguenze negative come un intervento chirurgico ritardato, un accesso ritardato all'assistenza sanitaria e il blocco dei sistemi sanitari; la coltura non è funzionale e i test lateral flow negativi non equivalgono esattamente alla non infettività
- Le decisioni relative al rischio di trasmissione devono tenere conto di tutti i fattori rilevanti, compreso il rischio complessivo di infezione nella comunità, la capacità dell'individuo di rispettare le misure di prevenzione, il proprio ambiente domestico e lavorativo e il profilo di rischio dei suoi probabili futuri contatti stretti.
Riportiamo qui una
sintesi dei vari temi affrontati nell’articolo.
Come rispondere a chi chiede se è ancora contagioso
Non ci sono dati sufficienti per definire con precisione
quando un individuo non è più infettivo e il rischio è un continuum con una notevole
variabilità tra le persone.
Le
valutazioni del rischio individuale saranno probabilmente sempre richieste (box 1) e dovranno tenere conto del
rischio generale d’infezione nella comunità, compresi i rischi posti dalle
nuove varianti (box 2).
Box 1
Cosa considerare quando un paziente chiede se è ancora infettivo
• Il motivo della domanda, esplorare dunque le preoccupazioni del paziente e la natura specifica della richiesta
• Le conseguenze dell'etichettare l'individuo come "infettivo" (a livello psicologico, di gestione del personale, per dimissioni ritardate o interventi chirurgici ritardati, ecc.)
• Le conseguenze del non considerare l'individuo come potenzialmente infettivo
• Il rischio di questo individuo rispetto al rischio della comunità più ampia
• I risultati di test come la PCR, antigenico e anticorpo (solo marker surrogati)
• Discutere l'infettività in termini di livelli di rischio
• Consigli sulle misure per mitigare tale rischio (come le norme igieniche adottate in caso di tosse, il distanziamento sociale, l'uso della mascherina/la copertura del viso - diversi tipi di mascherine offrono diversi livelli di protezione, la protezione degli occhi, l'igiene delle mani)
• Avvisare che, sebbene i pazienti possano avere sintomi persistenti dopo l'infezione che sono fastidiosi, questi non sono indicativi di un'infezione in corso o di un'infettività in corso. |
Box 2
Esempio di valutazione del rischio individuale di infettività
Il riquadro riporta l’esempio della valutazione del rischio infettivo in un determinato soggetto, le informazioni da dare e i consigli per una maggiore sicurezza.
Non tutte le persone sono ugualmente contagiose: ambiente, caratteristiche proprie, comportamenti e cariche virali fanno la differenza. |
Box 3
Fattori associati all’incremento del rischio di trasmissione
Fattori ambientali:
• Stare al chiuso
• Scarsa ventilazione
• Affollamento
• Vicinanza (circa <2 metri, ma la trasmissione è un continuum, maggiore è la distanza meglio è)
• Servizi in comune
• Temperatura fredda dell’ambiente
• Bassa umidità
Fattori relativi all’”ospite”:
• Infettato di recente (rischio più alto nel periodo d’insorgenza dei sintomi)
• Elevate cariche virali
• Malattia grave (rapporto di rischio 3,76 (IC 95% da 1,1 a 12,76) e 3,99 (da 1,00 a 15,84) per polmonite grave e sindrome da distress respiratorio acuto/sepsi)
• Età
• Comorbidità
• Immunocompromissione
Fattori comportamentali:
• Cantare, gridare, cantare
• Tosse e scarsa etichetta della tosse
• Starnuti
• Abbracci, baci
• Comportamento riguardo all’uso della mascherina
• Igiene delle mani
• Procedura di generazione dell'aerosol
• Durata del contatto
Fattori virali:
• I cambiamenti nel genoma virale sono stati collegati a una maggiore trasmissibilità (ad esempio, D614G e la variante di interesse VOC-202012/01, che hanno entrambe cambiamenti nella proteina spike) |
Quali altri fattori influenzano il rischio di trasmissione?
La trasmissione è influenzata da
fattori esterni, che dovrebbero essere considerati
parte di qualsiasi valutazione (vedi sopra, box 3):
Misure di prevenzione: mascherine, distanza sociale, stato vaccinale, igiene delle mani, ecc.
• Attività svolta (come partecipare a un coro)
• Ambiente (rischio maggiore in strutture affollate o condivise e se la ventilazione è scarsa)
• Suscettibilità e rischio di malattie gravi tra i contatti.
Inoltre, gli
individui sono
più infettivi appena prima e subito dopo l'insorgenza dei
sintomi.
L'infettività diminuisce in seguito.
La
trasmissione dopo il giorno 10 è considerata estremamente improbabile a seguito di malattia lieve o moderata. È probabile che le
persone immunocompromesse e quelle
con malattie gravi siano
infettive per un periodo più lungo e indefinito.
La
risoluzione dei sintomi è rassicurante, indicando lo sviluppo dell'immunità con probabile rischio ridotto di trasmissione.
Altre
misure preventive (igiene delle mani, indossare la mascherina, distanziamento sociale) riducono ulteriormente il rischio residuo.
Quali marcatori vengono utilizzati per l'infettività?
Attualmente non esiste un marker ideale per l'infettività (vedi specifica descrizione in
tabella 1).
La
coltura virale non è un test
disponibile di routine nella maggior parte dei contesti.
La
PCR sovrastima la durata dell'infettività, ma
può sottovalutare il rischio in virtù di risultati falsi negativi.
I
dispositivi a flusso laterale (LFDs) identificano gli individui più infetti in modo affidabile, ma
non rilevano tutti gli individui infetti. Gli LFD non identificano la positività residua come la PCR.
Rischio di reinfezione e quando si può parlare di immunità
Tutti siamo comprensibilmente desiderosi di sapere se siamo suscettibili di reinfezione.
Gli autori dell'articolo del BMJ evidenziano che la
reinfezione con varianti filogeneticamente distinte di SARS-CoV-2 è stata segnalata
dopo appena 48 giorni in un uomo di 25 anni altrimenti sano. Sono state descritte sia
reinfezioni asintomatiche (positività mediante PCR), che
infezioni con malattia più lieve o più grave.
Nel tempo,
l'infezione e la reinfezione hanno portato a una
malattia più lieve a livello di popolazione, che è probabilmente correlata a una
migliore immunità combinata con una ridotta virulenza dei ceppi emergenti.
È
più probabile che la
reinfezione si manifesti in individui che hanno avuto
sintomi e malattie più gravi.
Il rischio di reinfezione è in funzione del
livello di immunità presente e del
ceppo virale infettante (ad esempio, varianti che eludono il vaccino), che a sua volta dipende dal ceppo o dai ceppi che circolano nella comunità in quel momento.
L'
immunità diminuisce con il tempo dall'infezione o dalla vaccinazione.
La
reinfezione è più probabile quando emerge un
nuovo ceppo, in particolare se quel ceppo ha proprietà che gli consentono di eludere l'immunità sviluppata da precedenti infezioni o vaccinazioni. Un esempio di ciò è stato visto con la rapida diffusione della variante omicron alla fine del 2021.
La maggior parte delle persone sarà
protetta dalla reinfezione sintomatica per almeno cinque mesi e il
rischio immediato di reinfezione è basso (0,02%, tasso di incidenza 0,36 per 10 000 settimane persona).
Vi sono prove di una
maggiore protezione dalle infezioni negli
individui vaccinati dopo un'infezione primaria: uno studio di coorte prospettico ha mostrato che l'immunità acquisita dall'infezione è diminuita dopo un anno nei partecipanti non vaccinati, ma è rimasta costantemente superiore al 90% in quelli che sono stati successivamente vaccinati, anche nelle persone infette oltre 18 mesi prima.
A conclusione gli autori riportano anche un
elenco di risorse disponibili online per approfondire varie tematiche.
Specifici approfondimenti propongono infine le
questioni da affrontare in future ricerche, le domande da porsi nel rapporto con i pazienti e i dettagli sulla realizzazione dell’articolo.
Per saperne di più:
Per approfondire:
