Un
articolo su Critical Care affronta il problema cruciale dell'ottimizzazione dell'
uso degli antibiotici nelle unità di terapia intensiva, tenendo conto della sfida rappresentata dalla crescente
resistenza dei batteri ai farmaci.
Perché questo argomento è così importante?
La
resistenza antimicrobica (AMR) è uno dei fattori che oggi influiscono maggiormente sulla mortalità dei pazienti critici.
La
terapia intensiva, in cui si combinano pazienti estremamente vulnerabili e un'alta prevalenza di infezioni, rappresenta un epicentro per lo sviluppo e la diffusione della resistenza agli antibiotici.
In questo contesto inoltre, le condizioni dei pazienti alterano profondamente il modo in cui i loro corpi assorbono, distribuiscono ed eliminano i farmaci. Questa variabilità, nota come
alterazione della farmacocinetica, rende difficile stabilire il dosaggio corretto degli antibiotici, aumentando il rischio di trattamenti sub-ottimali che, involontariamente, favoriscono la resistenza.
Punti principali dell'articolo
Somministrare il giusto antibiotico al momento giusto
Le infezioni in terapia intensiva causano un'alta percentuale di decessi
se il trattamento è ritardato.
La
terapia empirica iniziale, ovvero l'avvio di un trattamento quando si sospetta un'infezione grave, ma prima che i risultati di laboratorio abbiano identificato il batterio specifico responsabile, deve essere guidata da:
- conoscenza dei patogeni e dei profili di sensibilità è essenziale per scegliere
- ottimizzazione della farmacocinetica in modo continuo e non come evento isolato.
Farmacocinetica/farmacodinamica (PK/PD)
L'
aggiustamento del regime posologico è cruciale per garantire che l'antibiotico raggiunga concentrazioni efficaci, specialmente in pazienti critici dove la fisiologia è alterata. Gli autori evidenziano
tre strategie principali:
- giusta concentrazione di antibiotico nel sangue: se è troppo bassa, il farmaco è inefficace e può favorire la resistenza, se è troppo alta, diventa tossico
- infusioni prolungate di beta-lattamici in casi selezionati
- adattamento personalizzato del trattamento in base a condizioni cliniche che alterano la PK/PD, come lo shock settico, terapie sostitutive renali continue (CRRT), ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) o alterazioni del volume di distribuzione.
Accelerare la diagnosi per decisioni migliori
L'
uso integrato di più strumenti riduce l'incertezza diagnostica e terapeutica:
- esami microbiologici per identificare velocemente i patogeni e accelerarne la riduzione
- biomarcatori (come la procalcitonina) per evitare antibiotici inutili e accorciare la durata del trattamento
- mix di clinica, biomarcatori, dati microbiologici per avere decisioni terapeutiche più precise.
Implementazione di programmi di antimicrobial stewardship
La
gestione ottimale degli antibiotici (la cosiddetta
antibiotic stewardship) rappresenta un bilanciamento tra due obiettivi fondamentali: trattare velocemente e bene le infezioni potenzialmente fatali e prevenire la generazione di ulteriore resistenza.
Gli autori raccomandano
programmi di antibiotic stewardship formali all'interno della terapia intensiva con:
- team multidisciplinari di specialisti di malattie infettive, microbiologi, intensivisti e farmacisti clinici
- round congiunti e una revisione sistematica delle terapie antibiotiche in corso
- utilizzo di strumenti digitali di supporto clinico (CDSS) per l'indicazione, il dosaggio e la durata.
Prevenzione delle infezioni e de-escalation
Evitare l'infezione è la prima strategia. Una volta che l'infezione è in atto, la
de-escalation (passare ad agenti a spettro più ristretto non appena i risultati microbiologici lo consentano) è la strategia salva-risorse mediante:
- bundle di prevenzione delle infezioni, profilassi chirurgica adeguata e, se applicabile, decontaminazione digestiva selettiva
- affinamento della terapia iniziale una volta ottenuti i risultati microbiologici
- evitamento di terapie combinate tranne in situazioni molto specifiche (shock settico refrattario, rischio di P. aeruginosa resistente, ecc.).
Guardando al futuro: IA e machine learning
Si prevede che l'IA migliorerà significativamente la previsione degli agenti patogeni, la scelta empirica iniziale e l'identificazione precoce dei modelli di resistenza, rafforzando ulteriormente la stewardship.
Ottimizzazione come standard di cura
Gli autori raccomandano che l'ottimizzazione antibiotica diventi una procedura di routine, non un'eccezione, nella cura dei pazienti critici. Essa richiede un gruppo multidisciplinare coeso, supportato da moderni strumenti diagnostici e tecnologici. Solo attraverso un
impegno sistematico su tutti i fronti – dalla prevenzione alla diagnostica rapida, fino alla personalizzazione farmacologica – i professionisti che lavorano in terapia intensiva potranno gestire efficacemente la minaccia crescente della resistenza antimicrobica.
Per saperne di più:
