28/7/2020

Coronavirus e mortalità: la “fragilità” favorisce il virus SARS-Cov-2 più dell’età e delle patologie concomitanti


La mortalità associata a Covid-19 è stata collegata anche all’età avanzata dei pazienti e alle loro pregresse patologie.
L'età è un fattore facile da misurare, tuttavia da sola ha scarso valore prognostico ed occorre valutare anche la complessiva “fragilità”.

Cos’è la fragilità

Per la precisa definizione di fragilità non è stato ancora raggiunto un pieno accordo e vari sono gli strumenti per poterla “diagnosticare”.

La Regione Toscana nel documento La fragilità dell'anziano: linea guida fornisce alcune definizioni.

Il concetto di fragilità della persona è stato oggetto di crescente interesse negli ultimi anni, anche in relazione al fenomeno della “transizione demografica” e, benché ampio spazio vi sia stato dedicato dalla letteratura scientifica, non è stato raggiunto ancora un pieno accordo circa i criteri più corretti per identificarlo.
Esiste, invece, accordo nel ritenere la fragilità uno stato biologico età-dipendente caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici (Fried L. 2001) e correlato a pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità (Fried L. 2004).

Due sono essenzialmente i paradigmi che definiscono la fragilità:
  • il paradigma biomedico, secondo il quale la fragilità è una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressor, risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse (Fried L. 2004);
  • il paradigma bio-psico-sociale, secondo il quale la fragilità è uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute (Gobbens R.J. 2010).
Un’oggettivazione alternativa della fragilità è stata proposta da Rockwood K. (2007) con il Frailty Index (FI), costruito contando il numero di deficit accumulati nel tempo, all’interno di una lista molto ampia (ndr. Rockwood ha sviluppato la Clinical Frailty Scale). Questa definizione è basata sull’idea che la fragilità sia uno stato di disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, che può essere stimato valutando lo stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i fattori di rischio psicosociali e le sindromi geriatriche, nell’ottica di costruire un quadro il più possibile completo della situazione di rischio di eventi avversi.

In un recente studio The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study da poco pubblicato su The Lancet Public Health, la definizione utilizzata è: sindrome con multiple cause e fattori caratterizzati da una diminuzione di forza, di resistenza e di ridotta funzionalità fisiologica, che aumenta la vulnerabilità di un individuo a sviluppare un’aumentata dipendenza e/o alla morte (“a medical syndrome with multiple causes and contributors that is characterised by diminished strength, endurance, and reduced physiologic function that increases an individual’s vulnerability for developing increased dependency and/or death”).

La scala utilizzata è la Clinical Frailty Scale, riportata nei dati supplementari.

Una libera traduzione della Clinical Frailty Scale è disponibile nel sito di PRIMA-eDS Polypharmacy in chronic diseases:

fragilita stadi

La fragilità rende più facile il bersaglio per il virus SARS-Cov-2?

La fragilità viene utilizzata nel processo decisionale clinico per i pazienti con Covid-19, ma la prevalenza e l'effetto della fragilità nelle persone con Covid-19 non è conosciuto.

Lo studio Covid-19 on Older PEople (COPE) citato sopra ha mirato a stabilire la prevalenza della fragilità nei pazienti con Covid-19 che sono stati ricoverati in ospedale ed ha valutato la sua associazione con la mortalità e tempi di ricovero.

Lo studio osservazionale di coorte è stato condotto in dieci ospedali nel Regno Unito e uno in Italia. Sono stati inclusi tutti gli adulti (≥18 anni) ricoverati con Covid-19 negli ospedali partecipanti.
Sono stati esclusi i pazienti con cartella clinica incompleta e sono stati analizzati i dati ospedalieri rilevati abitualmente per i pazienti con Covid-19.

La fragilità era valutata da team specializzati in Covid, utilizzando la scala della fragilità clinica (CFS) e i pazienti sono stati raggruppati in base al loro punteggio (1–2 = in forma; 3–4 = vulnerabile, ma non fragile; 5–6 = segni iniziali di fragilità ma con un certo grado di indipendenza; e 7-9 = fragilità grave o molto grave). L'outcome primario era la mortalità in ospedale (tempo dall'ammissione in ospedale alla mortalità e mortalità a 7 giorni).

Tra il 27 febbraio e il 28 aprile 2020, sono stati inseriti nello studio 1564 pazienti con COVID-19. L'età media era di 74 anni (IQR 61–83); 903 (57•7%) erano uomini e 661 (42•3%) erano donne; 425 (27•2%) erano morti al cut-off dei dati (28 aprile 2020); 772 (49•4%) sono stati classificati come fragili (CFS 5-8) e 27 (1•7%) sono stati classificati come malati terminali (CFS 9).

Confrontando con CFS 1–2, the adjusted hazard ratios dal tempo di ammissione nell’ospedale alla morte era:
  • 1•55 (95% CI 1•00–2•41) for CFS 3–4
  • 1•83 (1•15–2•91) for CFS 5–6
  • 2•39 (1•50–3•81) for CFS 7–9
e adjusted odds ratios per la mortalità a 7 giorni era:
  • 1•22 (95% CI 0•63–2•38) per CFS 3–4
  • 1•62 (0•81–3•26) per CFS 5–6
  • 3•12 (1•56–6•24) for CFS 7–9.
Lo studio evidenzia che, in un vasto gruppo di pazienti ricoverati in ospedale con Covid-19, gli esiti della malattia erano meglio previsti dalla fragilità rispetto all'età o alla comorbilità. I risultati supportano quindi l'uso del CFS per supportare il processo decisionale.

Una recente revisione Frailty and COVID-19: A Systematic Scoping Review ha peraltro rilevato che la fragilità è stata generalmente studiata solo per quanto riguarda la sua associazione con mortalità generale, contagio ospedaliero, tassi di ricovero in unità di terapia intensiva e fenotipi di malattia. Non sono ancora stati valutati interventi specifici in relazione alla fragilità o al suo impatto sui trattamenti Covid-19. Le iniziative in corso dovrebbero migliorare la conoscenza dell'interazione e promuovere quindi approcci centrati sul paziente.


Per saperne di più:

quadratino Regione Toscana. La fragilità dell'anziano: linea guida 2017

quadratino The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study
Jonathan Hewitt,Ben Carter,Arturo Vilches-Moraga, Terence J Quinn, Philip Braude,Alessia Verduri, et al. Lancet Public Heath 2020 june 30

quadratino PRIMA-eDS Polypharmacy in chronic diseases: libera traduzione della Clinical Frailty Scale (consultazione 3 luglio 2020)

quadratino Frailty and COVID-19: A Systematic Scoping Review
Maltese G, Corsonello A, Di Rosa M, Soraci L, Vitale C, Corica F, Lattanzio F. J Clin Med. 2020 Jul 4;9(7). pii: E2106. doi: 10.3390/jcm9072106. Review.



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