26/3/2022

Le statine “diseguali”

www.bmj.com
Una revisione sistematica pubblicata da BMJ confronta gli effetti delle singole statine sul colesterolo non-HDL (non-high density lipoprotein cholesterol).

Cosa si sa già su questo argomento

  • Nelle persone con diabete, le statine sono la base della prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari, riducendo i livelli plasmatici di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), ma mancano prove dell'efficacia comparativa delle statine sul colesterolo lipoproteico non ad alta densità (non HDL-C).
  • Si ritiene che il non-HDL-C sia più fortemente associato al rischio di malattie cardiovascolari rispetto all'LDL-C negli utilizzatori di statine e pertanto potrebbe essere uno strumento migliore per valutare il rischio di malattie cardiovascolari e gli effetti del trattamento.
  • Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence per gli adulti con diabete raccomandano che l'HDL-C non dovrebbe sostituire l'LDL-C come obiettivo primario per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari durante l'assunzione di agenti ipolipemizzanti.

Cosa aggiunge questo studio

  • Rosuvastatina, somministrata a dosi moderate e ad alta intensità, e simvastatina e atorvastatina, somministrate ad alta intensità, sono stati i trattamenti più efficaci nei pazienti con diabete, riducendo le concentrazioni di non-HDL-C di 2,20-2,31 mmol/L in 12 settimane.
  • Nei pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori (prevenzione secondaria), atorvastatina a dosi elevate ha mostrato la maggiore riduzione di non-HDL-C (~2,0 mmol/L).
  • Questi risultati possono guidare il processo decisionale per i medici e supportare le linee guida per la gestione dei livelli lipidici, con il colesterolo non HDL-C come obiettivo primario, nei pazienti con diabete.

I dettagli dello studio

Da una ricerca in PubMed condotta sino al 1 dicembre 2021, sono stati selezionati e inclusi studi randomizzati controllati che hanno confrontato diversi tipi e intensità di statine, incluso il placebo, in adulti con diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2.

La tabella 1 (clicca e apri la tabella più grande) mostra la classificazione delle sette statine utilizzate nell’analisi seguendo i tre gruppi di intensità di dose (bassa, moderata e alta) per la riduzione attesa del LDL-C. Se la dose di statina era posizionata tra l'intervallo di due gruppi di intensità, è stato scelto il gruppo più vicino per garantire che fosse assegnata un’intensità.
statine comparazione efficacia
L'outcome primario erano i cambiamenti nei livelli di colesterolo non-HDL, calcolati in base al colesterolo totale e al colesterolo HDL.

Gli esiti secondari erano i cambiamenti nei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità (low density lipoprotein cholesterol – LDL-C) e colesterolo totale, eventi cardiovascolari maggiori (ictus non fatale, infarto del miocardio non fatale e morte correlata a malattie cardiovascolari) e interruzioni a causa di eventi avversi.

Una metanalisi a rete bayesiana dell'intensità delle statine (bassa, moderata o alta) con effetti casuali ha valutato l'effetto del trattamento su non HDL-C mediante differenze medie e intervalli di confidenza del 95%.

L'analisi dei sottogruppi di pazienti a maggior rischio di eventi cardiovascolari maggiori è stata confrontata con pazienti a rischio basso o moderato. Per determinare la certezza dell'evidenza è stato applicato un “confidence in network meta analysis (CINeMA) frame work”.

Di 42 studi randomizzati controllati che hanno coinvolto 20.93 adulti, 11.698 sono stati inclusi nella meta-analisi.

Rispetto al placebo, le maggiori riduzioni dei livelli di non-HDL-C sono state osservate con:
  • rosuvastatina a livelli elevati (-2,31 mmol/L, intervallo credibile al 95% da -3,39 a -1,21) e moderati (-2,27, da -3,00 a -1,49) di intensità
  • simvastatina (da -2,26, da -2,99 a -1,51) ad alta intensità
  • atorvastatina (da -2,20, da -2,69 a -1,70) ad alta intensità.
Anche atorvastatina e simvastatina a qualsiasi intensità e pravastatina a bassa intensità si sono rivelate efficaci nel ridurre i livelli di non-HDL-C.

In 4670 pazienti a rischio di eventi cardiovascolari maggiori, l'atorvastatina ad alta intensità ha mostrato la più grande riduzione dei livelli di non-HDL-C (da -1,98, da -4,16 a 0,26, superficie sotto la curva di classificazione cumulativa 64%).

La simvastatina (-1,93, da -2,63 a -1,21) e la rosuvastatina (da -1,76, da -2,37 a -1,15) ad alta intensità erano le opzioni di trattamento più efficaci per ridurre l'LDL-C.

Riduzioni significative dell'infarto miocardico non fatale sono state riscontrate per atorvastatina a intensità moderata rispetto al placebo (rischio relativo=0,57, intervallo di confidenza da 0,43 a 0,76, n=4 studi).

Non sono state riscontrate differenze significative per interruzioni, ictus non fatale e decessi cardiovascolari.

La figura 3 riporta i confronti diretti delle intensità delle statine con le stime degli effetti come differenze medie (mmol/L).
Le intensità delle statine sono riportate in ordine di trattamento più efficace rispetto al placebo. I dati sono la differenza media standardizzata (intervallo di confidenza al 95%) della colonna che definisce il trattamento rispetto alla riga. Verde=stime di metanalisi di rete (105 confronti); arancione = stime di metanalisi a coppie dirette. L'appendice 6 (contenuta nel Data Supplement) fornisce il numero di pazienti e di studi. ND=nessuna evidenza diretta disponibile. La certezza dell'evidenza è stata classificata come *molto bassa, †bassa, ‡moderata e §alta.
statine confronto
clicca e apri in una risoluzione maggiore

Altri grafici dettagliati evidenziano i risultati. Ulteriori dati sono consultabili dal Data Supplement.

Concludendo, dato il potenziale miglioramento dell'accuratezza nella predizione della malattia cardiovascolare, quando si utilizza la riduzione dei livelli di non-HDL-C come obiettivo primario, questi risultati forniscono una guida su quali tipi e intensità di statine sono più efficaci nel ridurre il colesterolo non-HDL nei pazienti con diabete.

Per saperne di più:

quadratino Comparative effectiveness of statins on non-high density lipoprotein cholesterol in people with diabetes and at risk of cardiovascular disease: systematic review and network meta-analysis
Alexander Hodkinson, Dialechti Tsimpida, Evangelos Kontopantelis, Martin K Rutter, Mamas A Mamas, Maria Panagioti.
BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-067731 (Published 24 March 2022)

Per approfondire:

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