Cos’è la Just culture
Nel sito web del
Comitato italiano Just culture viene così definita: «Just culture, parola difficile da tradurre in italiano, è quella cultura della sicurezza, giusta, adeguata a far sì che gli
errori rappresentino una fonte di apprendimento per migliorare il livello di sicurezza nei sistemi e nelle organizzazioni complesse».
La
definizione internazionale condivisa è «una cultura nella quale gli operatori di prima linea o altri non vengano puniti per azioni, omissioni o decisioni da essi adottate, che siano proporzionali alla loro esperienza e addestramento, ma nella quale non sono tollerate colpe gravi, violazioni intenzionali o atti dolosi».
Una cultura moderna, innovativa, attraverso la quale viene facilitata la
segnalazione spontanea di inconvenienti, errori e mancati incidenti, al fine di adottare
misure correttive volte a prevenire qualsiasi tipo di sinistro. Una cultura volta maggiormente a
prevenire (just culture) che
non a criminalizzare (blame culture), che facilita la conoscenza dei fattori causali d’incidenti e disastri al solo scopo di prevenzione.
Come implementare una Just culture nel sistema sanitario
Un’
integrative review recentemente pubblicata da
BMJ Open, è stata realizzata con lo scopo di identificare i requisiti per
implementare una Just culture all’interno delle
organizzazioni sanitarie.
Una delle maggiori sfide
in ambito sanitario per
migliorare la sicurezza dei pazienti è la
sottostima degli errori medici, a cui si aggiungono
altri fattori sfidanti:
- organizzativi (scarsa allocazione di personale, attrezzature e forniture, ecc.)
- ambientali (attrezzature scadenti nella progettazione e manutenzione, eccessivo rumore, illuminazione inadeguata, ecc.)
- individuali (fatica, distrazione, vuoti di memoria, ecc.)
- di squadra (leadership scadente, supervisione non sicura, comunicazione e coordinamento, ecc.)
- relativi a politiche (mancanza di standardizzazione, ecc.) e altro ancora.
Capire
perché si verificano errori medici è essenziale per imparare a prevenire comportamenti recidivi futuri. Tuttavia, c'è un'esperienza di lunga data sull'uso della
colpa e della
vergogna in caso di errori medici, che scoraggiano gli operatori per paura delle conseguenze negative.
Aumentare la
segnalazione degli errori in medicina permette di attuare una Just culture. Nella review, tale cultura è definita come l’insieme dei processi all'interno delle organizzazioni, che vengono implementati per raggiungere la
giusta decisione sulle azioni da intraprendere con le persone coinvolte in
eventi avversi o in “
incidenti sfiorati”, ovvero incidenti di sicurezza che non si traducono in esiti avversi, ma hanno il potenziale per farlo.
Essenziale per l'attuazione di una cultura giusta è concentrarsi quindi sulla comprensione, trasparenza e sull’imparare dagli eventi avversi piuttosto che attribuire colpe. Ci sono però un numero di
fattori individuali e istituzionali che
ostacolano la corretta attuazione di una Just culture.
Per realizzare la review, utilizzando la
metodologia di Whittemore e Knafl per le revisioni integrative, sono stati consultati PubMed, PsychInfo, “Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature”, ScienceDirect, Cochrane Library e “ProQuest Dissertations and Theses”, dal gennaio 2012 all’ottobre 2022. Secondo i criteri d’inclusione prestabiliti, sono state selezionate 16 pubblicazioni (vedi
figura 1).
La
tabella 3 presenta una
sintesi dei 16 risultati della ricerca, evidenziando i temi affrontati in ciascuno studio.
Quattro sono i temi principali individuati, a cui è dedicata una specifica parte all’interno della revisione:
- impegno della leadership
- istruzione e formazione
- responsabilità
- comunicazione aperta.
I temi individuati forniscono informazioni sui requisiti per l'implementazione di una Just culture all'interno delle organizzazioni sanitarie.
Ad oggi purtroppo la maggior parte della letteratura pubblicata sul tema è però di
natura teorica. Devono essere svolte ulteriori ricerche per determinare quali requisiti debbano essere presi in considerazione per avere successo e attuare cultura giusta, necessaria per promuovere e sostenere una cultura della sicurezza.
Just culture: imparare dagli errori
Una frase ripresa da un
articolo di James Reason sul BMJ porta a ulteriori riflessioni sull'argomento: «In un mondo ideale ciascun strato difensivo è intatto. In realtà, tuttavia, è come se vi fossero molte
fette di formaggio svizzero, con molti buchi per ognuno, benché, a differenza del formaggio reale, questi buchi si aprono e si chiudono continuamente, spostandosi anche lungo la superficie della fetta.
La presenza di buchi in queste fette di per sé non è sufficiente a determinare un esito nefasto. Di norma questo può avvenire quando questi buchi in più fette si allineano, facendo sì che la traiettoria di una particolare procedura possa determinare un evento avverso ad un paziente».
Figura. The Swiss cheese model of how defences, barriers, and safeguards may be penetrated by an accident trajectory [Immagine ripresa da: Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70]
L’importante è quindi
non far allineare i “buchi” e imparare dagli eventi avversi piuttosto che attribuire soltanto le colpe.
Chi sono le vittime degli errori
Quando si verificano eventi avversi, le conseguenze negative possono andare
ben oltre il paziente. Mentre il paziente è riconosciuto come la "prima vittima", gli operatori sanitari possono anche essere fortemente colpiti da tutta una serie di sintomi psicologici e psicosomatici.
Albert Wu della John Hopkins University ha coniato il termine
“seconda vittima”, riferendosi all'
operatore sanitario “harmed”, ovvero danneggiato dall'evento avverso.
Altri autori, come ad esempio
Melissa Clarkson della Kentucky University, hanno successivamente
criticato l'uso di questo termine, sostenendo che nega qualsiasi responsabilità da parte degli operatori sanitari e che potrebbe essere offensivo per i pazienti e le famiglie colpite.
Clarkson termina il suo editoriale pubblicato sul BMJ con una frase molto “tagliente”: «È tempo di abbandonare il termine seconda vittima. Sappiamo chi sono le vere vittime di errori medici perché abbiamo organizzato i loro funerali e le abbiamo seppellite».
Tuttavia, è ormai ampiamente riconosciuto che gli
errori medici e i
danni ai pazienti sono causati molte volte da molteplici fattori che risiedono nel
sistema e non dipendono solo dai singoli lavoratori.
Bush e colleghi hanno svolto una revisione sistematica delle
risorse di supporto per promuovere il
benessere psicologico degli operatori sanitari che affrontano l'onere di situazioni ostili.
La review fornisce una panoramica dettagliata di 12 risorse di supporto per la cosiddetta seconda vittima, evidenziando che, ad eccezione degli Stati Uniti, le strutture di supporto sono ancora rare nella maggior parte dei paesi.
Lo studio migliora anche la comprensione delle
sfide per implementare una nuova cultura, per la ancora persistente cultura della colpa, per la mancanza di risorse finanziarie, per la riluttanza tra gli operatori sanitari a mostrare vulnerabilità e chiedere aiuto, nonché in conseguenza di una consapevolezza limitata del fenomeno e di scarsa disponibilità di programmi di sostegno.
Effetti benefici dei programmi di supporto sono stati identificati sulla sicurezza sul lavoro e cultura dell'importanza dell'assistenza in generale, sul personale interessato e sui peer responder in particolare. Quest'ultimo gruppo considerava il proprio ruolo altamente gratificante e gioioso, ma in alcuni casi riportava anche sintomi di angoscia e burnout legati al proprio ruolo.
Obiettivi comuni dei programmi di supporto, come la riduzione del disagio emotivo come reazione all'evento clinico stressante, la promozione delle strategie di coping degli operatori sanitari e la promozione della resilienza individuale, possono fungere da base per la resilienza e la flessibilità sistemiche a lungo termine.
La
figura 4 della revisione di Bush et al. rappresenta efficacemente questo concetto.
Per saperne di più:
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Requirements for implementing a 'just culture' within healthcare organisations: an integrative review.
Murray JS, Lee J, Larson S, Range A, Scott D, Clifford J. BMJ Open Qual. 2023 May;12(2):e002237. doi: 10.1136/bmjoq-2022-002237. PMID: 37173096; PMCID: PMC10186448.
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Human error: models and management.
Reason J. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70. doi: 10.1136/bmj.320.7237.768. PMID: 10720363; PMCID: PMC1117770.
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Medical error: the second victim. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too.
Wu AW. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):726-7. doi: 10.1136/bmj.320.7237.726. PMID: 10720336; PMCID: PMC1117748.
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Abandon the term "second victim".
Clarkson MD, Haskell H, Hemmelgarn C, Skolnik PJ. BMJ. 2019 Mar 27;364:l1233. doi: 10.1136/bmj.l1233. PMID: 30917966.
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Promoting the Psychological Well-Being of Healthcare Providers Facing the Burden of Adverse Events: A Systematic Review of Second Victim Support Resources.
Busch IM, Moretti F, Campagna I, Benoni R, Tardivo S, Wu AW, Rimondini M. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 11;18(10):5080. doi: 10.3390/ijerph18105080. PMID: 34064913; PMCID: PMC8151650. |
Per approfondire:
