28/6/2021

Le diete a basso contenuto di carboidrati sono efficaci per le persone con diabete e sovrappeso o obesità? Evidenze e….qualche curiosità

www.gov.uk/coronavirus; www.bmj.com
Il periodo del lockdown può aver modificato negativamente le abitudini alimentari. Occorre ora ripartire considerando quanto importanti siano alcune evidenze. Le diete a basso contenuto di carboidrati stanno guadagnando attenzione e vengono sempre più promosse. Ma sono davvero efficaci a lungo termine e per tutte le persone con diabete di tipo 2?

Dieta a basso contenuto di carboidrati nei diabetici efficace a lungo termine? Lo studio inglese

Lo Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) inglese ha effettuato, su richiesta di Public Health England, una valutazione sistematica delle prove scientifiche nel report Lower carbohydrate diets for adults with type 2 diabetes per verificare se una dieta a basso contenuto di carboidrati sia un'opzione efficace per gli adulti con diabete di tipo 2 e sovrappeso o obesità.

Tuttavia, poiché non esiste una definizione concordata di dieta "a basso contenuto di carboidrati", in questo rapporto i confronti sono tra diete a più basso o più alto contenuto di carboidrati.

La press release di Public Health England riporta alcuni dei risultati emersi dalla revisione, con i commenti di due esperti.
Il rapporto si basa su una solida valutazione di:
  • cambiamento di peso
  • gestione della glicemia
  • grassi nel sangue
  • uso di farmaci.
SACN conclude che per gli adulti con diabete di tipo 2 e sovrappeso o obesità, ci sono effetti benefici di una dieta a basso contenuto di carboidrati fino a 6 mesi per alcuni dei risultati considerati, incluso il miglioramento della gestione della glicemia.

Le persone con diete a basso contenuto di carboidrati hanno perso più peso rispetto a quelle con diete a più alto contenuto di carboidrati nei primi 3 mesi ma non dopo, quindi non è chiaro se i benefici di una dieta a basso contenuto di carboidrati siano dovuti a questa perdita di peso precoce. Nel complesso, la qualità delle prove non era abbastanza forte da raccomandare una dieta a basso contenuto di carboidrati per più di 6 mesi.

I commenti e i suggerimenti degli esperti

Douglas Twenefour, co-presidente del gruppo di lavoro congiunto e vicedirettore di Care of Diabetes UK, ha dichiarato: "Sappiamo che per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 2, la gestione del proprio peso è la chiave per gestire la propria condizione. Gli operatori sanitari dovrebbero supportare qualsiasi approccio dietetico basato sull'evidenza che aiuti a ottenere una riduzione del peso a lungo termine, e questo può includere una dieta a basso contenuto di carboidrati. È fondamentale che le persone ricevano il supporto del proprio team sanitario, in modo che qualsiasi impatto sulla gestione del diabete o sui farmaci possa essere attentamente monitorato".

La dottoressa Alison Tedstone, capo nutrizionista presso PHE, ha dichiarato: "SACN e UK Diabetes hanno analizzato a fondo le prove su questa complessa questione. Non è chiaro se una dieta a basso contenuto di carboidrati sia efficace a lungo termine. Inoltre, non sappiamo se funzionerebbe per tutti gli adulti che convivono con il diabete di tipo 2, e non solo per quelli che presentano anche sovrappeso o l'obesità. Gli adulti che vivono con il diabete di tipo 2, che scelgono una dieta a basso contenuto di carboidrati dovrebbero mirare a includere cibi integrali o ricchi di fibre, una varietà di frutta e verdura e limitare i grassi saturi. Negli studi a breve termine, le diete riportate sono state classificate come a basso contenuto di carboidrati se erano composte da circa il 37% di carboidrati, rispetto al 50% per le diete a più alto contenuto di carboidrati.
La sintesi delle evidenze rilevate nello studio sono riportate in tabella.
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Cosa si intende per dieta a basso contenuto di carboidrati? Tante, troppe definizioni

Nel rapporto, al fine di consentire il confronto delle assunzioni di carboidrati tra gli studi in esame, è stata adottata la classificazione proposta da Feinman et al (2015) come base per la categorizzazione dell'assunzione di carboidrati.
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Un recente articolo Low and very low carbohydrate diets for diabetes remission pubblicato da BMJ proprio lo stesso giorno del report di SACN, riporta anche alcune riflessioni sui diversi parametri utilizzati per le definizioni/classificazioni di dieta a basso-medio-alto contenuto di carboidrati.

La restrizione di carboidrati ha una lunga storia di utilizzo nella gestione del diabete e autorevoli organizzazioni hanno recentemente evidenziato i potenziali benefici e i danni delle diete a basso contenuto di carboidrati. La definizione di tali diete può, tuttavia, variare ampiamente e può essere fonte di confusione, sia per i pazienti che per i prescrittori.

Negli ultimi decenni, l'assunzione media di carboidrati per gli adulti negli Stati Uniti è stata stimata tra il 39% e il 51% delle chilocalorie giornaliere. Storicamente, autorevoli organizzazioni hanno raccomandato un apporto di carboidrati variabile da 45 % al 65% delle calorie giornaliere. Pertanto, le diete con un apporto di carboidrati inferiore al 45% delle calorie giornaliere sono state comunemente considerate limitate per i carboidrati.

La definizione di “dieta a basso contenuto di carboidrati” può variare a secondo della fonte di riferimento.
Ad esempio, nel 2015 è stata proposta una definizione formale (N.d.R. la stessa utilizzata nel report di SACN) definendo una dieta a basso contenuto di carboidrati come quella in cui meno del 26% delle calorie giornaliere deriva dai carboidrati (<130 g/giorno); tuttavia l'American Diabetes Association nel Consensus report in Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes descrive un modello alimentare a basso contenuto di carboidrati che riduce i carboidrati al 26-45% delle calorie totali (<225 g/giorno di una dieta da 2000 calorie).

Anche le definizioni di diete a bassissimo contenuto di carboidrati variano (p. es., soglie che vanno da <10% a <26% dell'apporto calorico giornaliero). Questa differenza è sostanziale perché le diete con apporti di carboidrati sostanzialmente inferiori (p. es., <10% di calorie giornaliere) hanno dimostrato di indurre chetosi nutrizionale. In questo stato fisiologico, i corpi chetonici vengono prodotti e utilizzati come fonte di energia alternativa, specialmente dal cervello, e comunemente queste diete sono chiamate chetogeniche. Al contrario, le diete a bassissimo contenuto di carboidrati, definite come un apporto di <26% delle calorie giornaliere, non inducono costantemente la chetogenesi.

Fino a quando il consenso sulle definizioni non sarà chiaro, i ricercatori dovranno definire esplicitamente il loro uso dei termini diete a basso e a molto basso contenuto di carboidrati e gli studiosi della letteratura dovranno prendere nota di queste definizioni quando interpretano e applicano i risultati della ricerca. Inoltre, interpretando i risultati, i lettori dovranno cercare prove dell'aderenza alle restrizioni sui carboidrati e di come l'aderenza influisca sui risultati dello studio.

Diete a basso e bassissimo contenuto di carboidrati: una revisione ampiamente citata

Anche la revisione sistematica Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data è stata condotta per determinare l'efficacia e la sicurezza delle diete a basso contenuto di carboidrati (LCD) e di quelle a bassissimo contenuto di carboidrati (VLCD) per le persone con diabete di tipo 2.
Sono stati inclusi gli studi clinici randomizzati che valutavano LCD (<130 g/giorno o <26% di una dieta da 2000 kcal/giorno) e VLCD (<10% calorie da carboidrati) per almeno 12 settimane in adulti con diabete di tipo 2.

Gli esiti primari erano:
  • remissione del diabete (HbA1c <6,5% o glucosio a digiuno <7,0 mmol/L, con o senza l'uso di farmaci per il diabete)
  • perdita di peso
  • HbA1c (emoglobina glicata)
  • glucosio a digiuno
  • eventi avversi.
Gli esiti secondari includevano la qualità della vita correlata alla salute e i dati biochimici di laboratorio.

Tutti gli articoli e i risultati sono stati selezionati, estratti e valutati in modo indipendente per il rischio di bias e la certezza dell'evidenza considerata secondo il metodo GRADE, a 6 e 12 mesi di follow-up. Le stime del rischio e gli intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati utilizzando la meta-analisi degli effetti casuali. I risultati sono stati valutati in base a differenze minime importanti determinate a priori per importanza clinica e l'eterogeneità è stata studiata sulla base del rischio di bias e di sette sottogruppi di fattori a priori. Tutti gli effetti dei sottogruppi con un test di interazione statisticamente significativo, sono stati sottoposti a una lista di controllo di credibilità di cinque punti.

La ricerca di letteratura ha identificato 14.759 citazioni; sono stati selezionati 23 studi (1357 partecipanti) e il 40,6% dei risultati è stato giudicato a basso rischio di bias.

A 6 mesi, rispetto alle diete di controllo, gli LCD hanno raggiunto tassi più elevati di remissione del diabete (definito come HbA1c <6,5%) (76/133 (57%) v 41/131 (31%); differenza di rischio 0,32, intervallo di confidenza 95% 0,17 a 0,47; 8 studi, n=264, I2=58%).
Al contrario, un effetto più piccolo e non significativo si è verificato quando è stata utilizzata una definizione di remissione di HbA1c <6,5% senza farmaci.
Le valutazioni del sottogruppo determinate come conformi ai criteri di credibilità hanno indicato che la remissione con LCD è notevolmente diminuita negli studi che includevano pazienti che utilizzavano insulina. A 12 mesi, i dati sulla remissione erano scarsi, variando da un piccolo effetto a un banale aumento del rischio di diabete. Grandi miglioramenti clinicamente importanti sono stati osservati nella perdita di peso, nei trigliceridi e nella sensibilità all'insulina a sei mesi, che è diminuita a 12 mesi.

Sulla base delle valutazioni dei sottogruppi ritenute credibili, le diete VLCD erano meno efficaci delle LCD meno restrittivi per la perdita di peso a 6 mesi. Tuttavia, questo effetto è stato spiegato dall'aderenza alla dieta. Cioè, tra i pazienti altamente aderenti su VLCD, è stata osservata una riduzione clinicamente importante del peso rispetto agli studi con pazienti meno aderenti su VLCD. I partecipanti non hanno sperimentato differenze significative nella qualità della vita a 6 mesi, ma hanno sperimentato un peggioramento clinicamente importante, ma non statisticamente significativo, della qualità della vita e del colesterolo lipoproteico a bassa densità a 12 mesi. Non sono state riscontrate differenze significative o clinicamente importanti tra i gruppi in termini di eventi avversi o lipidi nel sangue a 6 e 12 mesi.
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Sulla base di “evidenze” di certezza da moderate a basse, i pazienti che aderiscono a una LCD per 6 mesi possono sperimentare la remissione del diabete senza conseguenze negative. Le limitazioni includono il dibattito continuo su ciò che costituisce la remissione del diabete, nonché l'efficacia, la sicurezza e la soddisfazione dietetica delle LCD a lungo termine.

Esempio pratico del contenuto di carboidrati negli alimenti: le tabelle nutrizionali di CREA

CREA (Consiglio per la ricerca in agricoltura e l’analisi dell’economia agraria), che comprende vari centri di ricerca, tra cui il Centro di ricerca CREA-Alimenti e Nutrizione, ha aggiornato nel 2018 le Linee guida per una sana alimentazione il documento italiano di riferimento sulla sana alimentazione, rivolto ai consumatori.
Raccoglie una serie di consigli e indicazioni alimentari, elaborate da un’apposita commissione scientifica, costituita da prestigiosi studiosi del mondo dell’alimentazione e non solo. Le linee guida, ritagliate sulla base dell’ormai ben noto modello alimentare mediterraneo, hanno come obiettivo la prevenzione dell’eccesso alimentare e dell’obesità che, in Italia, soprattutto nei bambini, mostra dati preoccupanti. Il concetto di sana alimentazione è declinato come protezione dalle malattie cronico-degenerative, promozione di salute e longevità, sostenibilità sociale ed ambientale, migliore qualità della vita.

Nelle linee guida viene riportata anche una tabella che evidenzia i carboidrati presenti in alcuni prodotti:
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Dalle banche dati consultabili dal sito di CREA-Alimenti e Nutrizione, si accede alle tabelle di composizione degli alimenti (aggiornate al 2019), che raccolgono gran parte dei dati sperimentali e compilativi che il CREA Centro Alimenti e Nutrizione ha prodotto e selezionato negli ultimi anni, relativamente agli alimenti maggiormente consumati in Italia. I dati possono essere consultati dal sito liberamente da tutti gli interessati ed è possibile ricercare per alimento, categoria, nutriente o in ordine alfabetico.

Per saperne di più:

quadratino Public Health England. A lower-carb diet is an effective short-term option for type 2 diabetes (2021 May 24)

quadratino Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN). Lower carbohydrate diets for adults with type 2 diabetes (2021)

quadratino Low and very low carbohydrate diets for diabetes remission
Goldenberg JZ, Johnston BC. BMJ. 2021 May 24;373:n262. doi: 10.1136/bmj.n262. PMID: 34031034. (Published 24 May 2021)

quadratino Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base.
Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Nutrition. 2015 Jan;31(1):1-13. doi: 10.1016/j.nut.2014.06.011. Epub 2014 Jul 16. Erratum in: Nutrition. 2019 Jun;62:213. PMID: 25287761.

quadratino Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report 
Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754. doi: 10.2337/dci19-0014. Epub 2019 Apr 18. PMID: 31000505; PMCID: PMC7011201.

quadratino Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data
Goldenberg JZ, Day A, Brinkworth GD, et al. BMJ. 2021 Jan 13;372:m4743. doi: 10.1136/bmj.m4743. PMID: 33441384; PMCID: PMC7804828

quadratino CREA. Linee guida per una sana alimentazione (2018)

quadratino CREA. Tabelle di composizione degli alimenti (aggiornamento al 2019) [consultazione 11 giugno 2021]