Un
editoriale del BMJ commenta
due studi (vedi bibliografia sotto), pubblicati nella stessa rivista, che riportano i risultati di trial relativi all’utilizzo di
point-of-care test per determinare la
necessità della prescrizione di una terapia antibiotica.
Un
test al point-of-care (POCT), ovvero
presso il punto di assistenza o cura, è un'analisi medica svolta in prossimità del luogo di cura del paziente. Si tratta quindi di
test diagnostici rapidi e innovativi. Il concetto trainante del POCT è quello di eseguire il test nel modo più comodo e immediato per chi ne ha bisogno.
Data la globale
preoccupazione sulla resistenza agli antibiotici, la gestione antimicrobica è essenziale per preservare l'efficacia futura degli antibiotici.
Gli operatori sanitari devono
bilanciare la salute pubblica e quella del paziente, garantendo che solo i pazienti che hanno bisogno di antibiotici li ricevano e che ricevano un
antibiotico a cui l'infezione è suscettibile, al momento, alla dose e per la durata ottimali. La necessità di prescrivere un antibiotico è una questione chiave per i medici che curano le infezioni respiratorie nella comunità.
I
test point-of-care forniscono risultati in
tempi rapidi per suggerire il trattamento. Per le
infezioni respiratorie, questi test possono identificare la presenza di un
agente microbico o misurare i marcatori della
risposta dell’”ospite” a un microbo, come la proteina C reattiva o la procalcitonina, presenti in una quantità di sangue prelevata dal dito.
Le prove esistenti mostrano che i
point-of-care test per la
proteina C reattiva sono altamente
efficaci, con la
riduzione del rischio assoluto nella
prescrizione di antibiotici dal 15% al 22% in pazienti con infezione acuta non complicata del tratto respiratorio inferiore (numero necessario per eseguire il test per prevenire una prescrizione di antibiotici - NNT, da 6.6 a 4.5) e del 20% (NNT=5) in pazienti con l’esacerbazione di malattia polmonare cronica ostruttiva.
Le prove esistenti per la
procalcitonina sono miste, e nessuno studio sulla procalcitonina nell'infezione acuta non complicata del tratto respiratorio inferiore è stato precedentemente condotto nelle cure primarie.
Due nuovi studi randomizzati di alta qualità rafforzano questa evidenza.
- Lo studio di Boere e colleghi mostra che i test della proteina C reattiva sono efficaci nei residenti in case di cura olandesi con infezioni acute del tratto respiratorio inferiore (diagnosi discrezionale del medico). I test sono stati associati a un riduzione assoluta del rischio del 28,8% (NNT=3.5) nella prescrizione di antibiotici.
- Lo studio di Lhopitallier e colleghi mostra che i test della procalcitonina sono efficaci negli adulti che si presentano alle cure primarie svizzere con polmonite clinica, definita come tosse ad esordio acuto e e almeno uno dei seguenti segni o sintomi: anamnesi di febbre superiore a 4 giorni, dispnea, tachipnea (>22 cicli/min) o auscultazione polmonare focale anormale. Il test è stato associato a una riduzione del rischio assoluto non aggiustato del 30,5% (NNT 3,3; cluster aggiustato 26%, NNT 3,8). Nello studio viene anche specificato che l'ecografia polmonare non ha ridotto ulteriormente la prescrizione di antibiotici, sebbene non si possa escludere un potenziale valore aggiunto, a causa degli ampi intervalli di confidenza.
Nessuno dei due studi ha raggiunto la
dimensione del campione prestabilita, ma entrambi hanno osservato
effetti abbastanza estesi da lasciare pochi dubbi.
Lo studio svizzero ha anche riportato una riduzione nell'uso della radiografia del torace.
Entrambi gli studi sono stati condotti rigorosamente e in maniera indipendente dai produttori di test (sebbene si tenga presente che i test point-of-care sono stati forniti gratuitamente).
Entrambi gli studi hanno scelto di
randomizzare i cluster (medicina generica, case di cura) piuttosto che i singoli pazienti.
La randomizzazione dei cluster riduce al minimo la contaminazione e massimizza le opportunità di stimare gli effetti nel mondo reale, ma il prezzo è un
bias post-randomizzazione: nello studio olandese, ad esempio, il gruppo di intervento comprendeva il doppio del numero di partecipanti reclutati nel gruppo di controllo e i partecipanti all'intervento sembravano stare meno male. Tuttavia, i tassi di prescrizione di antibiotici più bassi erano robusti alle contaminazioni per la variabilità delle caratteristiche di base del medico e del residente.
Altre caratteristiche degli studi dovrebbero essere considerate quando s’interpretano questi risultati.
In primo luogo, la
tempistica dei test point-of-care: nello studio svolto nella casa di cura in Olanda, i medici hanno deciso se i residenti avevano un'infezione del tratto respiratorio inferiore prima di eseguire un test.
Allo stesso modo nello studio svizzero, i medici di base hanno selezionato i pazienti per le infezioni ammissibili, prima del test. Questi risultati probabilmente cambierebbero se i test precedessero la valutazione clinica.
Inoltre va considerato il
costo. Nel
Regno Unito, le macchine per la proteina C reattiva costano in genere più di £ 1000 ($ 1383; € 1172) più £ 5 per test per le pratiche di assistenza primaria che desiderano fornire questo servizio. Pochi lo fanno. Sebbene il
NICE ritenga che la proteina C reattiva sia economicamente vantaggiosa per le infezioni del tratto respiratorio inferiore, i suoi modelli non hanno tenuto conto dei costi della resistenza antimicrobica, né della possibilità di medicalizzare malattie autolimitanti (per cui i pazienti si sottopongono ai test quando sviluppano malattie future simili). Meno informazioni sono disponibili per i point-of-care test per la procalcitonina. Uno studio ha utilizzato test al costo di £ 11 ciascuno, ma non è chiaro se questo fosse il costo della macchina o del test, o comprendesse entrambi.
In terzo luogo, molti potranno presumerne l'
accuratezza, sia per la
sensibilità (basso rischio di infezioni mancate), che per la
specificità (riducendo al minimo l'uso non necessario di antibiotici). Tuttavia, sebbene appaiono utili dal punto di vista diagnostico per i pazienti con infezioni gravi ricoverati in ospedale, è stato dimostrato che la
proteina reattiva C e la
procalcitonina aggiungono
poco o nessun valore diagnostico ai sintomi e ai segni nei pazienti con
infezioni lievi. Il loro meccanismo d'azione potrebbe essere la bassa prevalenza di risultati anomali: il 5,9% dei pazienti in un braccio dello studio svizzero presentava un aumento del livello di procalcitonina, favorendo così la decisione di non prescrivere antibiotici più di nove volte su 10. Altri studi hanno osservato tassi simili di elevata proteina C reattiva, portando all'ipotesi che i point-of-care test potrebbero agire principalmente come strumenti di cambiamento del comportamento e delle aspettative del paziente.
Infine, sono
necessari studi più ampi con periodi di
follow-up più lunghi per rilevare eventi di sicurezza non comuni e per determinare se l'uso di test point-of-care abbia
conseguenze indesiderate, come la medicalizzazione di malattie autolimitanti.
Concludendo,
studi di alta qualità suggeriscono che questi test possono essere
strumenti utili per la gestione antimicrobica in una gamma crescente di pazienti e ambienti, ma
sono necessarie ulteriori prove per stabilire
come funzionano, valutarne l'efficacia, i costi e confermarne la sicurezza.
Nel frattempo, i clinici non dovrebbero essere distratti dalle informazioni già a loro disposizione: raccogliendo una buona anamnesi e, se del caso, effettuando un attento esame.
Per saperne di più, leggi:
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Point-of-care tests to inform antibiotic prescribing
Alastair D Hay. BMJ 2021; 374 :n2253; (Published 21 September 2021)
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Effect of C reactive protein point-of-care testing on antibiotic prescribing for lower respiratory tract infections in nursing home residents: cluster randomised controlled trial
Tjarda M Boere, Laura W van Buul, Rogier M Hopstaken, Maurits W van Tulder, Jos W M R Twisk, Theo J M Verheij, Cees M P M Hertogh
BMJ 2021; 374 :n2198; (Published 21 September 2021)
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Procalcitonin and lung ultrasonography point-of-care testing to determine antibiotic prescription in patients with lower respiratory tract infection in primary care: pragmatic cluster randomised trial
Loïc Lhopitallier, Andreas Kronenberg, Jean-Yves Meuwly, Isabella Locatelli, Yolanda Mueller, Nicolas Senn, Valérie D’Acremont, Noémie Boillat-Blanco
BMJ 2021; 374 :n2132; (Published 21 September 2021) |
Per approfondire, consulta anche:
