19/10/2021

Long Covid, effetti virali diretti e conseguenze indirette sulla salute mentale in una recente revisione sistematica

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I meccanismi alla base delle manifestazioni post-acute e croniche di COVID-19 non sono ancora del tutto compresi. Tuttavia questi meccanismi possono essere raggruppati in:
  • effetto diretto dell'infezione virale
  • effetto indiretto sulla salute mentale dovuto a stress post-traumatico, isolamento sociale e fattori economici, come la perdita del lavoro.

Una revisione sistematica di 57 studi che hanno coinvolto più di 250.000 sopravvissuti a COVID-19, evidenzia che il 54% aveva ancora almeno un sintomo 6 mesi o più dopo la diagnosi iniziale o la dimissione dall'ospedale.

Per realizzare la revisione, sono state effettuate ricerche nei database PubMed (MEDLINE), Scopus, World Health Organization Global Literature on Coronavirus Disease e CoronaCentral, da dicembre 2019 a marzo 2021. È stato identificato un totale di 2100 studi nei database e attraverso i riferimenti citati. Sono stati inclusi studi che forniscono dati su PASC (PostAcute Sequelae of COVID-19) nei bambini e negli adulti.
Sono state seguite ed eseguite in modo indipendente da 2 revisori le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) per l'estrazione dei dati. La qualità è stata valutata utilizzando la Newcastle-Ottawa Scale per gli studi di coorte.

Dal totale di 2100 studi identificati, 57 studi con 250.351 sopravvissuti a COVID-19 hanno soddisfatto i criteri di inclusione.
L'età media dei sopravvissuti era di 54,4 (8.9) anni, 140.196 (56%) erano maschi e 197.777 (79%) erano stati ricoverati in ospedale durante COVID-19 acuto.
I paesi ad alto reddito hanno contribuito con 45 studi (79%).
bmj revisione long covid fig1
I risultati suggeriscono che i tassi di PASC sono effettivamente comuni: 5 su 10 sopravvissuti a COVID-19 hanno sviluppato un'ampia gamma di manifestazioni cliniche polmonari ed extrapolmonari, inclusi disturbi del sistema nervoso e neurocognitivi, della salute mentale, disturbi cardiovascolari, gastrointestinali, dermatologici, e segni e sintomi correlati a uno scarso benessere generale, come malessere, affaticamento, dolore muscolo scheletrico e ridotta qualità della vita.

I tassi di PASC a breve e lungo termine erano simili, evidenziando il potenziale di sequele patologiche molto tempo dopo l'esposizione al virus SARS-CoV-2.

Infatti la proporzione mediana (IQR) di sopravvissuti a COVID-19 che hanno sperimentato almeno una PASC era del:
  • 54,0% (45,0%-69,0%; 13 studi) a 1 mese (a breve termine)
  • 55,0% (34,8%-65,5%; 38 studi) da 2 a 5 mesi (a medio termine)
  • 54,0% (31,0%-67,0%; 9 studi) a 6 o più mesi (a lungo termine).
bmj revisione long covid fig2
Gli effetti virali diretti possono essere spiegati da diverse ipotesi, tra cui viremia persistente dovuta a affaticamento immunitario e paresi, recidiva o reinfezione, risposta immunitaria iperinfiammatoria, danno indotto da citochine e ipossia, e autoimmunità, nonché neurotropismo e apoptosi neurale. In questo caso, un danno acuto diffuso ai fasci di fibre corticali/sottocorticali e della sostanza bianca può influenzare rispettivamente la funzione cerebrale e impedire la connettività cerebrale distale, manifestandosi in sintomi comuni, come quelli identificati nella revisione. Questi sintomi possono includere cefalea (es. encefalopatia), deficit cognitivi (es. eventi neuropatologici diffusi) e disturbi dell'olfatto e del gusto (es. danno acuto al bulbo olfattivo).

Gli effetti indiretti sulla salute mentale sono relativi allo stress post-traumatico, all’isolamento sociale e a fattori economici, come la perdita del lavoro.

Le sequele più diffuse, evidenziate nella review, tra quelle polmonari, disturbi neurologici, disturbi della salute mentale, disturbi della mobilità funzionale e sintomi generali e costituzionali, sono rispettivamente:
  • anomalie dell’immagini radiografiche del torace (mediana [IQR], 62,2% [45,8%-76,5%])
  • difficoltà di concentrazione (mediana [IQR], 23,8% [20,4%-25,9%])
  • disturbo d'ansia generalizzato (mediana [IQR], 29,6% [14,0%-44,0%])
  • disturbi funzionali generali (mediana [IQR], 44,0% [23,4%-62,6%])
  • affaticamento o debolezza muscolare (mediana [IQR], 37,5% [25,4%-54,5%])
  • altri sintomi frequentemente riportati includevano disturbi cardiaci, dermatologici, digestivi e dell'orecchio, del naso e della gola.
Nello studio viene effettuata una suddivisione in:
  • disturbi neurologici
  • disturbi relativi alla salute mentale
  • disturbi respiratori (incluse anomalie dell’immagini radiografiche del torace)
  • compromissione della mobilità funzionale
  • sintomi generali e costituzionali
  • disturbi cardiovascolari
  • patologie gastrointestinali, dermatologiche e dell'orecchio, del naso e della gola
I dati sono riportati in un grafico box-plot (in statistica il diagramma a scatola e baffi o diagramma degli estremi e dei quartili o “box and whiskers plot” o “box-plot” è una rappresentazione grafica utilizzata per descrivere la distribuzione di un campione tramite semplici indici di dispersione e di posizione).

La barra verticale in ogni box plot è il valore mediano per il risultato di interesse. Gli edges (bordi) della scatola rappresentano il primo e il terzo quartile. La larghezza della scatola è l'IQR. Gli whiskers (i baffi) si estendono alle osservazioni più piccole e più grandi entro 1,5 volte l'IQR dei quartili. I diamonds (i diamanti) rappresentano stime puntuali per ogni studio incluso nell’analisi. I diamonds che si estendono oltre gli whiskers sono valori anomali.
PTSD indica disturbo post traumatico da stress.

Sequele neurologiche, di salute mentale, respiratorie, di mobilità e
post acute generali dei sintomi di COVID-19 (PASC)

bmj revisione long covid fig3

Sequele post-acute dei sintomi di COVID-19 (PASC) cardiaci, digestivi,
cutanei e di orecchio, naso e gola (ORL)

bmj revisione long covid fig4
Gli autori evidenziano nella “discussion” che i risultati dello studio indicano che la gestione clinica di PASC richiederà una “whole-patient perspective”, includendo strumenti di gestione come piattaforme di riabilitazione virtuale e cure croniche per i sintomi di Covid-19 dopo la fase acuta, in combinazione con la gestione delle preesistenti o nuove comorbilità.

Si raccomandano pertanto cliniche multidisciplinari one-stop, per evitare rinvii multipli a differenti specialisti e incoraggiare un'assistenza globale. Questi specialisti dovrebbero includere pneumologi, cardiologi, neurologi, medici generici (di medicina di base o di riabilitazione), neuropsicologi o neuropsichiatri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, e dietologi.

Le implicazioni cliniche e di salute pubblica dei risultati della revisione sono duplici.
  • Oltre alla mortalità determinata dalla malattia acuta, occorre considerare che molte altre persone sperimentano una disabilità a causa di PASC, esacerbando notevolmente l'onere della malattia. Un tale onere è più che sufficiente per sopraffare le capacità del sistema sanitario esistente in particolare in contesti con risorse limitate.
  • Modelli predittivi della fase post-acuta e delle sequele di COVID-19, ottenuti utilizzando dati clinici e di laboratorio durante la fase acuta della malattia, sono fondamentali per informare strategie efficaci per mitigare o prevenire PASC.

Per saperne di più:

quadratino Short-term and Long-term Rates of Postacute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection: A Systematic Review
Groff D, Sun A, Ssentongo AE, Ba DM, Parsons N, Poudel GR, Lekoubou A, Oh JS, Ericson JE, Ssentongo P, Chinchilli VM.
JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2128568. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28568. PMID: 34643720


Per approfondire, consulta anche:

quadratino la sezione di NBST dedicata a Long Covid