Uso dei corticosteroidi contro COVID-19: una panoramica di revisioni sistematiche1 dicembre 2022. Infez Med. Corticosteroids use for COVID-19: an overview of systematic reviews#NOVITÁ 35 revisioni sono state incluse in questa panoramica. I dati provenivano da 307 segnalazioni sovrapposte, basate su 121 studi (25 studi clinici randomizzati - RCT, 96 non RCT). Nei pazienti critici l'uso di steroidi ha ridotto significativamente la mortalità rispetto allo standard di cura nell'80% delle revisioni, più spesso con livello di certezza moderato/alto, tuttavia nei pazienti che non richiedono supplementazione di ossigeno l'uso di steroidi ha aumentato la mortalità complessiva in 2/3 dei controlli. La progressione clinica delle malattie (necessità di ventilazione meccanica o ricovero in terapia intensiva) è stata osservata più comunemente tra i controlli rispetto ai soggetti che ricevevano steroidi (certezza dell'evidenza da molto bassa a moderata). L'insorgenza di eventi avversi era simile tra i soggetti che ricevevano steroidi e i controlli. Altri esiti (es. clearance virale, durata della degenza ospedaliera) o il problema relativo alla dose ottimale e al tipo di steroidi sono stati affrontati in una minoranza di revisioni, con un alto livello di incertezza, in modo che nessuna conclusione definitiva si possa trarre.
Corticosteroidi ad alto o basso dosaggio nei pazienti con COVID-19: revisione sistematica e meta-analisi13 maggio 2022. J Cardiothorac Vasc Anesth. High-Dose versus Low-Dose Corticosteroids in COVID-19 Patients: a Systematic Review and Meta-analysis.
La meta-analisi ha dimostrato che i corticosteroidi ad alte dosi non hanno ridotto il tasso di mortalità. Tuttavia, i corticosteroidi ad alte dosi non hanno comportato un rischio più elevato di iperglicemia e tasso di infezione nei pazienti COVID-19. A causa dell'inconcludente analisi sequenziale degli studi, della sostanziale eterogeneità e del basso livello di evidenza, gli autori credono necessari futuri studi clinici randomizzati su larga scala per migliorare la certezza delle prove per l'uso di corticosteroidi ad alte dosi rispetto a quelli a basse dosi nei pazienti con COVID-19.
9 marzo 2022. Cochrane. Inhaled corticosteroids for the treatment of COVID‐19I 3 studi considerati nella revisione hanno confrontato i corticosteroidi per via inalatoria con le cure standard o con il placebo. Gli studi hanno incluso solo persone con una diagnosi confermata di infezione da SARS-CoV-2 e malattia lieve. Nessuno studio ha esaminato le persone ricoverate in ospedale o le persone con infezione da SARS-CoV-2 asintomatica.
I corticosteroidi per via inalatoria:
- possono fare poca o nessuna differenza sulla mortalità per qualsiasi causa fino al giorno 30
- probabilmente riducono il rischio di ricovero in ospedale o di morte fino al giorno 30
- probabilmente aumentano la soluzione dei sintomi di COVID-19 al giorno 14 e possono ridurre il tempo per risolvere i sintomi.
Vi è incertezza su possibili gravi effetti indesiderati. Inoltre, i corticosteroidi per via inalatoria possono comportare una differenza minima o nulla nel numero di effetti indesiderati o infezioni aggiuntive.
16 agosto 2021. Cochrane. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19
La review si basa su 42 studi in corso e 16 completati che non hanno pubblicato i loro risultati e sarà aggiornata appena ci saranno nuove prove.
• I corticosteroidi somministrati per via orale o per iniezione (sistemica) sono probabilmente trattamenti efficaci per le persone ricoverate in ospedale con COVID-19. Non è ancora noto se causino effetti indesiderati.
• Non si sa ancora quale corticosteroide sistemico sia il più efficace e non sono state trovate evidenze in persone senza sintomi o con COVID-19 lieve che non siano state ricoverate in ospedale.
L'uso di corticosteroidi per via inalatoria nella fase iniziale di COVID-1910 agosto 2021. The Lancet. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK (PRINCIPLE): a randomised, controlled, open-label, adaptive platform trialUna nuova analisi dello studio PRINCIPLE di Ly-Mee Yu e colleghi riportata su The Lancet fornisce i dati del più grande studio sull'uso di corticosteroidi per via inalatoria nella fase iniziale di COVID-19. 833 partecipanti hanno ricevuto budesonide per via inalatoria più cure abituali e 1126 hanno ricevuto solo cure standard. L'età media era 64,2 anni (DS 7,6), 1805 (92%) dei 1959 partecipanti erano bianchi, 1015 (52%) erano donne e 1581 (81%) avevano comorbilità. L'esito primario dello studio all'inizio era il ricovero ospedaliero o il decesso, ma è stato modificato a causa dei tassi di ricovero ospedaliero nel Regno Unito inferiori al previsto. Il tempo per il recupero auto-riferito è stato aggiunto come esito co-primario, ma esso rappresenta anche un limite dello studio.
I risultati hanno mostrato che l'uso di corticosteroidi per via inalatoria all'inizio della malattia in pazienti di età pari o superiore a 65 anni e in quelli di età pari o superiore a 50 anni con comorbilità ha ridotto il tempo per il recupero auto-riferito di 2,94 giorni (mediana), con un tempo stimato di 11,8 giorni nel gruppo budesonide rispetto a 14,7 giorni nel gruppo con cure standard. Il ricovero ospedaliero o l'esito della morte non hanno raggiunto la soglia prestabilita.
Rimangono interrogativi sulla risposta alle dosi e sui meccanismi di effetto dei corticosteroidi per via inalatoria nel ridurre il tempo per il recupero auto-riferito: nel gruppo di pazienti con malattia meno grave, lo studio RECOVERY ha mostrato che l'uso di steroidi sistemici sembrava avere esiti peggiori rispetto a placebo, tuttavia la dose di corticosteroidi per via inalatoria nello studio PRINCIPLE è sufficientemente elevata da avere un assorbimento sistemico. Sarà utile un follow-up a più lungo termine che chiarisca gli effetti sul decorso della malattia, in particolare sulla morbilità persistente dopo COVID-19.
Dati insufficienti sull’uso di corticosteroidi per inalazione per il trattamento di COVID-1927 maggio 2021.Sono necessarie maggiori evidenze dalle sperimentazioni cliniche per stabilire i benefici dei corticosteroidi per inalazione in pazienti affetti da COVID-19, medicinali impiegati solitamente per trattare condizioni infiammatorie dei polmoni quali asma e malattia polmonare ostruttiva cronica. Leggi il
comunicato stampa di AIFA
29 ottobre 2020. The Lancet Respiratory Medicine.
Dexamethasone in hospitalised patients with COVID-19: addressing uncertaintiesGli impressionanti risultati dello studio RECOVERY hanno stabilito che una dose moderata di desametasone (6 mg al giorno per 10 giorni) riduceva la mortalità nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 e insufficienza respiratoria che richiedevano una terapia con ossigeno supplementare o ventilazione meccanica. Si sottolinea però che rimangono alcune domande e questioni senza risposta che meritano una discussione e dovrebbero essere affrontate nella ricerca futura.
6 ottobre 2020. L'AIFA Agenzia italiana del farmaco rende disponibile la scheda relativa all’utilizzo dei corticosteroidi per la terapia dei pazienti affetti da COVID-19. La scheda, aggiornata con una revisione critica delle ultime evidenze di letteratura, riporta in modo chiaro le prove di efficacia e sicurezza che sono disponibili al momento e fornisce ai clinici elementi utili ad orientarne la prescrizione.
Corticosteroidi nella terapia dei pazienti adulti con COVID-19 (Prima pubblicazione: 6 ottobre 2020)
EMA supporta uso del desametasone nei pazienti che richiedono ossigenoterapia18 settembre 2020. Il Comitato per i medicinali per uso umano dell’EMA ha completato la revisione dei risultati del braccio dello studio RECOVERY che includeva l’uso del corticosteroide
desametasone nel trattamento dei pazienti affetti da COVID-19 ricoverati in ospedale, e ha concluso che il desametasone può essere considerato un’opzione di trattamento in adulti e adolescenti che richiedono ossigenoterapia.
2 settembre 2020. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19 è la metanalisi pubblicata recentemente su JAMA e condotta dal WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group.
L’obiettivo di questa metanalisi è stato quello di stimare l'associazione tra la somministrazione di corticosteroidi, rispetto allo standard di cura, e la mortalità per tutte le cause a 28 giorni in pazienti ospedalizzati in condizioni critiche con COVID-19 sospetto o confermato.
Questa metanalisi prospettica ha raccolto i dati di 7 studi clinici randomizzati che hanno esaminato l'efficacia terapeutica dei corticosteroidi. Gli studi sono stati selezionati attraverso una ricerca sistematica in
clinicaltrials.gov, il registro cinese degli studi clinici e il registro degli studi clinici dell'Unione Europea. Tali studi sono stati condotti in 12 paesi dal 26 febbraio 2020 al 9 giugno 2020, mentre la data finale del follow-up è stata il 6 luglio 2020.
Nell’analisi sono stati inclusi un totale di 1703 pazienti (di cui il 29% donne, età mediana: 60 anni, range: 52-68 anni). Il rischio di bias è stato valutato come "basso" in 6 dei 7 studi esaminati.
I risultati hanno mostrato che la somministrazione dei corticosteroidi era associata ad una più bassa mortalità per tutte le cause a 28 giorni dopo la randomizzazione. Tra i 678 pazienti randomizzati a ricevere corticosteroidi ci sono stati 222 decessi, mentre tra i 1025 pazienti randomizzati a ricevere le terapie standard ci sono stati 425 decessi, che corrisponde a un rischio di mortalità assoluto del 32% con i corticosteroidi rispetto a un rischio di mortalità del 40% con cure standard o placebo.
Tra i 6 studi che hanno riportato eventi avversi gravi, 64 eventi si sono verificati nei 354 pazienti randomizzati a ricevere corticosteroidi, mentre 80 eventi avversi si sono verificati nei 342 pazienti randomizzati a ricevere terapie standard. Sebbene il beneficio associato ai corticosteroidi sia apparso maggiore nei pazienti critici che non erano sottoposti a ventilazione meccanica invasiva alla randomizzazione, quest’associazione era basata sull’analisi di soli 4 studi e 144 pazienti non sottoposti a ventilazione meccanica invasiva al momento della randomizzazione, di cui 42 sono morti. Fra i limiti dello studio vengono annoverati la natura prospettica, che potrebbe comportare un bias di pubblicazione, la segnalazione e definizione di eventi avversi gravi, che non ha consentito un'analisi per questo endpoint secondario, l’arruolamento di soli pazienti adulti, la conduzione degli studi prevalentemente in contesti ad alto reddito.
Gli autori dello studio concludono che questa metanalisi prospettica di studi clinici in pazienti con COVID-19 in condizioni critiche, dimostra che la somministrazione di corticosteroidi sistemici è associata ad una più bassa mortalità per tutte le cause a 28 giorni confrontata con la terapia standard.
Per ulteriori informazioni leggi
WHO. Corticosteroids for COVID-19. Living guidance, 2 September 2020
30 luglio 2020. JAMA.
COVID-19 and Dexamethasone: A Potential Strategy to Avoid Steroid-Related Strongyloides HyperinfectionUn comunicato stampa largamente pubblicizzato e il successivo rapporto preliminare dello studio RECOVERY, uno studio randomizzato condotto nel Regno Unito, hanno notato un beneficio in termini di sopravvivenza con l'uso del desametasone in pazienti ospedalizzati con malattia di coronavirus 2019.
L'uso del desametasone per la gestione di COVID-19 si è intensificato, soprattutto in considerazione delle recenti linee guida del Panel di trattamento COVID-19 del National Institutes of Health che ne raccomandano l'uso. Sebbene molti medici abbiano familiarità con gli effetti avversi più comuni associati al desametasone, possono avere meno familiarità con una complicanza potenzialmente grave, ma prevenibile, meno comune: iperinfezione da Strongyloides o sindrome da iperinfezione. L'articolo presenta una possibile strategia per evitare la sindrome da iperinfezione in pazienti a rischio da moderato ad alto per strongiloidosi in previsione dell'uso diffuso di desametasone durante la pandemia di COVID-19.
17 luglio 2020. NEJM. Sono stati recentemente pubblicati i
risultati preliminari del trial clinico randomizzato RECOVERY, finalizzato a valutare l'efficacia di potenziali trattamenti per COVID-19, incluso il desametasone (corticosteroide) a basso dosaggio.
Complessivamente lo studio ha arruolato 11.500 pazienti da oltre 175 ospedali NHS nel Regno Unito. Per quanto riguarda il braccio riferito all’utilizzo del desametasone, sono stati arruolati 2.104 pazienti, in modo randomizzato, per la somministrazione di desametasone 6 mg una volta al giorno (per via endovenosa o per via orale) per dieci giorni, confrontati con un gruppo di controllo costituito da 4.321 pazienti randomizzati a cui erano somministrate le sole cure ordinarie.
Tra i pazienti sottoposti al programma di cure ordinarie, la mortalità a 28 giorni era più alta in coloro che necessitavano di ventilazione (41%), intermedia in quei pazienti che richiedevano solo ossigeno (25%) e più bassa tra coloro che non richiedevano alcun intervento respiratorio (13%).
Nel gruppo trattato con desametasone, la mortalità è risultata inferiore di un terzo nei pazienti ventilati e di un quinto nei soggetti trattati soltanto con ossigeno. Non vi è stato alcun beneficio tra i pazienti che non necessitavano di supporto respiratorio.
In conclusione, il desametasone ha ridotto il tasso di mortalità a 28 giorni del 17%, con il massimo beneficio tra i pazienti che richiedono ventilazione. Il follow-up è stato completato per oltre il 94% dei pazienti arruolati.
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