13/5/2022

Epatite di origine sconosciuta nei bambini


Articolo IN AGGIORNAMENTO con informazioni da fonti accreditate, comunicati e gli studi più rilevanti sul tema.  

Che cosa contiene l'approfondimento:



NOVITÀ

12 maggio 2022. Eurosurveillance. Acute hepatitis among children, establishing evidence and baselines for comparison separator commenting unavailable
Su Eurosurveillance sono appena uscite due studi condotti per misurare l'entità dell'aumento recentemente riportato di casi di epatite acuta tra i bambini. Il fenomeno interessa diversi paesi in Europa e in altri continenti. Per il probabile focolaio a eziologia ancora sconosciuta, ma con caratteristiche suggestive di una causa infettiva, è difficile stabilire una solida base di evidenze e misurare l'aumento rispetto a una linea di base di una sindrome o malattia che non è sotto sistematica sorveglianza e regolata da definizioni standard dei casi.
Le comunicazioni di van Beek et al. e de Kleine et al. riportano i risultati di sondaggi tra diverse reti di esperti clinici che lavorano sulle malattie epatiche (pediatriche) e utilizzano approcci diversi per cercare di far luce sull'esistenza o meno di un aumento diffuso. Entrambi coprono un periodo simile nel 2022 e applicano una definizione di caso simile per l'epatite acuta di eziologia sconosciuta.

  • Case numbers of acute hepatitis of unknown aetiology among children in 24 countries up to 18 April 2022 compared to the previous 5 years di van Beek et al. Con un sondaggio condotto online tra ospedali europei e non, il team di van Beek riporta i numeri di casi registrati dal 1 gennaio al 18 aprile 2022 rispetto ai 5 anni precedenti. Dei 24 paesi che hanno risposto, sono stati identificati 5 su 17 paesi europei e uno su 7 non europei con un aumento di casi probabili di epatite acuta inspiegabile e con numero elevato di casi gravi in 5 paesi europei. Lo studio fornisce un confronto tra l'incidenza dei casi pediatrici di epatite acuta di origine sconosciuta con il numero di casi al basale nei 5 anni precedenti. Ulteriori studi epidemiologici, immunologici e clinici sono necessari per identificare l'eziologia, i fattori di rischio e la progressione della malattia.
  • Severe acute hepatitis and acute liver failure of unknown origin in children: a questionnaire-based study within 34 paediatric liver centres in 22 European countries and Israel, April 2022 di de Kleine et al. Un'indagine tra 50 centri ERN RARE-LIVER (European Reference Network on Hepatological Diseases) è stata condotta per avere un quadro dei casi di epatite acuta grave nei bambini. Attualmente, non c'è un chiaro aumento complessivo dell'incidenza di epatite grave o insufficienza epatica acuta pediatrica (paediatric acute liver failure - pALF) nei bambini, confrontando i dati degli anni precedenti con i dati preliminari del periodo di studio di 3,8 mesi nel 2022. Al 26 aprile 2022, 34 centri in Europa e Israele hanno riportato una mediana stimata di 3–5, 0–2 e 3–5 casi rispettivamente nel 2021, 2020 e 2019 e una media di 2 (range: 0–8) casi tra gennaio e aprile 2022. Dodici hanno segnalato un sospetto aumento, ma non hanno documentato alcun aumento nel numero dei casi e 22 non hanno segnalato alcun sospetto di aumento. Su 64 bambini con epatite grave e/o pALF con ulteriori dettagli disponibili, in 11 è stata identificata una causa, per 27 è rimasta indeterminata e per 26 sconosciuta.
I risultati di queste indagini mostrano che la condizione rimane rara anche nel 2022. Gli studi non forniscono un quadro uniforme, ma indicano che mentre in alcuni paesi o centri ci sono segnali di un aumento dei casi, questo non è evidente in altri.

11 maggio 2022. ECDC. Epidemiological update: Hepatitis of unknown aetiology in children

Insufficienza epatica e COVID-19 in una bambina dell'Ohio
10 maggio 2022. CIDRAP - Center for Infectious Disease Research and Policy. Unexplained hepatitis cases in kids rise to 348 in 20 nations
L'articolo introduce un case report, recentemente pubblicato, su una bambina di 3 anni, precedentemente sana, che ha avuto insufficienza epatica acuta a causa di epatite autoimmune di tipo 2 (AIH) associata all'infezione da SARS-CoV-2. Il team di ricercatori ha pubblicato i risultati il ​​27 aprile nel Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN) Reports. La ragazza ha manifestato segni di insufficienza epatica circa 3 settimane dopo aver avuto una lieve infezione da SARS-CoV-2. I test non hanno rivelato una fonte di malattia infettiva. I test sugli anticorpi hanno suggerito l'epatite autoimmune di tipo 2. È stata valutata per il trapianto di fegato, ma le sue condizioni sono migliorate rapidamente con metilprednisolone, rifaximina e lattulosio per via endovenosa. Ha anche ricevuto azatioprina per la terapia immunosoppressiva di mantenimento.

ECDC. Communicable disease threats report, 1-7 May 2022, week 18
Il rapporto sulle malattie trasmissibili dell'ECDC è un bollettino settimanale sulle minacce attive per la salute pubblica. Questo numero copre il periodo dal 1 al 7 maggio 2022 e include anche l'aggiornamento dei casi di epatite di origine sconosciuta nei bambini.    

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I primi casi identificati

Il 5 aprile 2022 il Regno Unito ha notificato all’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 10 casi di epatite acuta grave a eziologia sconosciuta in bambini di età inferiore ai 10 anni, precedentemente sani, osservati nella Scozia centrale.
La presentazione clinica dei casi identificati nel Regno Unito rispondeva a una grave epatite acuta, con livelli alti di enzimi epatici (aspartato aminotransferasi - AST o alanina aminotransferasi - ALT maggiori di 500 IU/L) e la sintomatologia includeva: ittero, diarrea, vomito e dolore addominale.
Dei primi 10 casi (identificati in seguito a ricovero), 9 avevano presentato sintomatologia già a marzo 2022, mentre per un caso l’esordio dei sintomi risaliva a gennaio 2022.
Le indagini microbiologiche hanno escluso virus dell’epatite A, B, C, D ed E in tutti i casi.

Uno studio pubblicato in Eurosurveillance, riporta i dettagli sulla diffusione del “nuovo” virus in Scozia dal 1 gennaio al 12 aprile 2022.

La figura 2 ci mostra la curva epidemiologica della data di ricovero ospedaliero di casi confermati di epatite acuta di origine sconosciuta in bambini di età pari o inferiore a 10 anni. Scozia, 1 gennaio–12 aprile 2022 (n=13 casi cumulativi)
Scozia casi epatite bambiniApri la figura in una risoluzione maggiore


In Italia, l'Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato Epatiti pediatriche: cosa sappiamo in cui fornisce risposte alle domande:
  • Quali sono le ipotesi sull’origine delle epatiti pediatriche degli ultimi mesi?
  • Qual è l’evoluzione, dai primi casi a oggi?
  • C’è un collegamento tra le epatiti e il vaccino contro il Sars-CoV-2?
  • Cosa fa l’Iss?
Altre informazioni sono presentate nella pagina Casi di epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica di Epicentro (sito web anch'esso dell'ISS).  

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Le definizioni e l’aggiornamento dei dati epidemiologici

Inizialmente l'Organizzazione Mondiale della Sanità aveva fornito le seguenti definizioni, riportate peraltro anche dal Ministero della Salute.
  • Caso confermato: Soggetto di età ≤ 10 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus dell’epatite A, B, C, D, E) e con aspartato aminotransferasi (AST) o alanina aminotransferasi (ALT) superiore a 500 U/L, dal 1 gennaio 2022
  • Caso possibile: Soggetto di età compresa tra 11-16 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) con AST o ALT superiore a 500 U/L, dal 1 gennaio 2022
  • Caso correlato epidemiologicamente: Soggetto di qualsiasi età che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) contatto stretto di un caso confermato, dal 1 gennaio 2022.
Successivamente l'OMS in Multi-Country – Acute, severe hepatitis of unknown origin in children, ha aggiornato le definizioni operative in:
  • Caso confermato: non disponibile al momento (N/A at present)
  • Caso probabile: una persona che si presenta con un'epatite acuta (non da virus A-E*) con transaminasi sierica >500 UI/L (AST o ALT), di età pari o inferiore a 16 anni, a partire dal 1 ottobre 2021
  • Caso correlato epidemiologicamente: una persona che si presenta con un'epatite acuta (non da virus A-E*) di qualsiasi età che è uno stretto contatto di un caso probabile, a partire dal 1 ottobre 2021.
*In attesa dei risultati dei test sierologici per l'epatite A-E, ma con altri criteri soddisfatti, i casi possono essere segnalati e saranno classificati come "classificazione in sospeso".

Nel sito dell’OMS è stata predisposta una specifica sezione per gli aggiornamenti e una sezione con domande e riposte.

Il Ministero della Salute, nella Circolare del 23 aprile 2022, ha sollecitato la segnalazione di ogni eventuale caso di epatite acuta che risponda alla definizione di caso attualmente adottata dall'OMS [in quel momento non ancora aggiornata].

Raccomanda inoltre di:
  • valutare ed eventualmente segnalare anche i casi parzialmente rispondenti alla definizione di caso
  • prevedere in ogni caso la conservazione dei campioni biologici per consentire eventuali ulteriori indagini
  • dare massima diffusione tra i Pediatri di Libera Scelta (PLS), i Medici di Medicina Generale (MMG) e le strutture di assistenza ospedaliera e territoriale, delle informazioni disponibili e aggiornate in modo da sensibilizzare i medici su ogni potenziale caso sospetto
  • effettuare un approfondimento epidemiologico e di laboratorio sui casi sospetti identificati, anche quando non pienamente rispondenti all’attuale definizione di caso provvisoria, indagando per esempio su eventuali familiari sintomatici o nel proprio ambiente di vita   
  • intraprendere la caratterizzazione genetica dei virus per determinare eventuali associazioni tra i casi e i virus SARS-CoV-2 e/o adenovirus.
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La sorveglianza in Europa

ECDC ha pubblicato un protocollo per la segnalazione con lo scopo di riportare i dati nazionali basati sui casi di sorveglianza da tutti i paesi e le aree della regione europea dell'OMS (inclusi i 27 paesi dell'Unione europea e gli altri tre paesi dello Spazio economico europeo).

Le pubblicazioni di ECDC sul tema sono identificabili tramite il motore di ricerca.  

28 aprile 2022. ECDC, Rapid risk assessmentIncrease in severe acute hepatitis cases of unknown aetiology in children
Un aumento di casi di epatite acuta grave a eziologia sconosciuta tra bambini precedentemente sani è stato segnalato per la prima volta dal Regno Unito al sistema di notifica (International Health Regulations -IHR) dell'Organizzazione mondiale della sanità il 5 aprile 2022 (i test avevano escluso l'epatite virale di tipo A, B, C, D ed E e altre cause note di epatite acuta). A seguito di questa allerta, gli Stati Uniti e diversi altri paesi dell'Unione Europea hanno segnalato casi sospetti.
Al 20 aprile 2022, 111 casi erano stati segnalati dal Regno Unito e al 27 aprile 2022 circa 55 casi probabili e confermati sono stati segnalati da 12 paesi UE/SEE. Altri 12 casi sono stati segnalati dagli Stati Uniti (USA), 12 da Israele e uno dal Giappone. Il quadro clinico è di epatite acuta grave che richiede il ricovero in ospedale con ittero e transaminasi molto elevate. Nella maggior parte dei casi fino ad oggi, l'esordio dell'ittero è stato preceduto da una malattia gastrointestinale con vomito, diarrea e nausea. Le informazioni sono ancora in fase di raccolta. Finora, la maggior parte dei pazienti per i quali sono disponibili informazioni si è ripresa, ma alcuni sono progrediti in insufficienza epatica acuta e hanno richiesto il trapianto di fegato.

L’aggiornamento della situazione epidemiologica è inserito all'interno dei report settimanali sulle malattie trasmissibili.   

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I dati dei CDC americani

In un comunicato dei Centers for Disease Control and Prevention si legge che tra ottobre e novembre 2021, i medici di un ospedale pediatrico in Alabama hanno identificato 5 pazienti pediatrici con epatite grave e viremia da adenovirus al momento del ricovero.

Le cartelle cliniche dell'ospedale sono state esaminate per identificare i pazienti visti a partire dal 1 ottobre 2021, con epatite e infezione da adenovirus, rilevati tramite test di reazione a catena della polimerasi (PCR) su campioni biologici di sangue intero e nessun'altra causa nota di epatite. Sono stati identificati altri 4 bambini, per un totale di 9 pazienti con epatite a eziologia sconosciuta e concomitante infezione da adenovirus nel periodo ottobre 2021-febbraio 2022. Il 1 febbraio 2022 è stato diffuso un avviso sanitario in tutto lo stato per aiutare nell'identificazione dei casi a altre strutture in Alabama; non sono stati identificati ulteriori pazienti.

Tutti e 9 i bambini erano pazienti al Children's of Alabama, ma provenivano da parti geograficamente distinte dello stato. Non sono stati identificati collegamenti epidemiologici tra di loro: 7 erano bambine, l'età mediana al ricovero era 2 anni, 11 mesi (una tabella riporta tutti i dati) e tutti erano immunocompetenti senza comorbidità clinicamente significative.

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